Антидепресанти MAO инхибитори

MD: Ефектът на всички антидепресанти от тази група е свързан с ефекта върху активността на моноаминооксидазата (МАО), ензим от групата на флавин оксидази. МАО е митохондриален ензим, който участва в дезаминирането на биогенни амини (норепинефрин, адреналин, допамин, серотонин). Има 2 изоформи на този ензим, характеристиките на които са представени в таблица 18.

Таблица 18. Изоформи на моноаминооксидазата и последствията от тяхната блокада.

ЗнакМАО-АМАО-В
ЛокализацияЧерва, черен дроб, плацента, адренергични и серотонинергични неврониЧерния дроб, мозъчните ядра и тромбоцитите
Окисляващ субстратСеротонин, норепинефрин, допаминФенилетиламин, тирамин, допамин
инхибиторChlorgylineСележилин
Положителният ефект от блокадатаПсихостимулиращ антидепресантАнтихипертензивен Антипаркинсониан
Отрицателният ефект от блокадата· Повишена тревожност · Безсъние · Главоболие · Синдром на сирене · Невротоксични разтвори· Хемодинамични разтвори · Хепатотоксични разстройства

Блокадата на МАО активността води до прекратяване на окисляването и инактивиране на моноамини в синапсите на нервната система след обратното им поемане на невроните и като следствие до увеличаване на резервите на моноамини в неврона. С всеки следващ нервен импулс освобождаването на моноамини в синаптичната цепка се увеличава рязко и предаването на импулса се улеснява.

Схема 14. Ефект на МАО инхибиторите върху неврон. При нормални условия (вляво), след освобождаването на медиатор в синапса, част от него претърпява обратното поемане на невроните, където моноаминооксидазата окислява излишъка си в митохондриите. Така МАО действа като „предпазен клапан“, предотвратявайки претоварването на везикулите от медиатора. МАО инхибиторите (вдясно) нарушават този процес и медиаторът продължава да се натрупва във везикулите след всеки импулс. Има излишък на медиатора във везикулите и неговото освобождаване в синапса се увеличава.

Ниаламид (Nialamide, Nuredal) е производно на хидразид на изоникотинова киселина. MD: Действа като "суициден субстрат" на МАО. МАО метаболизира ниаламид до силно реактивен междинен продукт - хидразид, който окислява протеиновата флавинова група на ензима и МАО губи активността си.

Ниаламидът необратимо и безразборно блокира и двата вида ензими - МАО-А и МАО-В. Намаляването на окислителното дезаминиране на амини става само при ресинтеза на нови МАО молекули, което отнема около 10-14 дни.

1. Тимоаналептичен ефект - има антидепресивен ефект (намалява меланхолията, депресията, песимизма) в комбинация с психостимулиращ компонент (предизвиква възбуда, еуфория, безсъние). Антидепресантният ефект се развива след 7-10 дни курс на приложение и достига максимум до 3-4 седмици. Поради психостимулиращия компонент е възможен преход на депресия към хипоманично и маниакално състояние при лица с маниакално-депресивна психоза.

2. Аналгетичен ефект - потиска хроничната болка, причинена от травма, тумори, неврити и ревматични заболявания. Намаляване на усещането за болка възниква поради намаляване на емоционалния му цвят, но в същото време ниаламидът на практика не влияе на интензивността на болката. Ниаламидът усилва ефекта на аналгетиците. Точният механизъм на обезболяващото действие на ниаламид не е ясен; смята се, че той потиска предаването на ноцицептивни импулси по пътищата на гръбначния мозък поради активирането на моноаминергичното предаване надолу в антиноцицептивната система..

3. Хипотензивно действие. На фона на употребата на ниаламид и други МАО инхибитори, кръвното налягане се понижава въпреки увеличаването на освобождаването на моноамини от окончанията на симпатиковите нерви. Причините за това са неясни, но може да има няколко механизма на действие:

  • намалена активност на централните връзки на барорефлексната арка и висшите симпатикови центрове поради улесняване на катехоламинергичното предаване в инхибиторните неврони;
  • нарушено предаване на симпатиковите импулси на нивото на ганглиите.

4. Антиагрегационен ефект. Чрез инхибиране на активността на МАО-В в тромбоцитите ниаламидът насърчава натрупването на допамин в тях, инхибира агрегацията на тромбоцитите (слепването) и подобрява реологичните свойства на кръвта. В допълнение, ниаламидът причинява вазодилатация на мозъчните съдове..

Показания за употреба и режим на дозиране. Понастоящем употребата на ниаламид и други необратими инхибитори на МАО в Руската федерация и редица други страни от ОНД е преустановена. Това е свързано с голям брой сериозни и потенциално фатални нежелани ефекти, които са свързани с взаимодействието на МАО инхибитори с други лекарства. Преди това ниаламидът се използва за лечение на:

Астено-адинамични и меланхолични форми на голяма депресия и депресивна фаза на маниакално-депресивна психоза.

Атипична депресия, както и депресия, устойчива на традиционната фармакотерапия.

Първоначалната доза беше 25-75 mg / ден (⅔ дозата се приема сутрин и ⅓ следобед) с дневно увеличение от 25-50 mg / ден до средна ефективна доза от 200-800 mg / ден.

1. Ниаламидът, както всички други необратими МАО инхибитори, се характеризира с редица нежелани взаимодействия с други лекарства:

  • Ниаламидът усилва инхибиторния ефект върху централната нервна система на барбитурати, етанол, опиоидни аналгетици, антихистамини и антипаркинсонови лекарства от групата на М-антихолинергиците. В тежки случаи е възможна респираторна депресия.
  • При взаимодействие със симпатомиметици (включително лекарства за лечение на симптоми на настинка, които съдържат псевдоефедрин или фенилетиламин), тяхното хипертензивно действие може да бъде потенцирано, тъй като симпатомиметиците причиняват освобождаването на излишък от медиатор, натрупан в нервните окончания по време на блокадата на МАО [25].
  • При взаимодействие със симпатолитици (резерпин, гуанетидин), техният хипотензивен ефект може да бъде изкривен с възбуда и хипертермия. Това се дължи на факта, че в началото на тяхното действие, за да изпразнят депото на предавателя, симпатолитиците причиняват изхвърлянето на целия натрупан предавател в синапса. Тъй като на фона на инхибиторите на МАО запасите на медиатора във везикулите се увеличават, изхвърлянето на такова количество норепинефрин причинява развитието на гореописания хиперкатехоламин синдром.
  • При взаимодействие с трициклични антидепресанти, ниаламид и други МАО инхибитори също причиняват хиперкатехоламинов синдром: артериална хипертония, хипертермия, психомоторна възбуда, тремор. Това се дължи на факта, че инхибиторите на МАО увеличават запасите от норепинефрин, серотонин и допамин в неврона и те се отделят в големи количества в синапса. Трицикличните антидепресанти блокират обратното поемане на тези моноамини и допълнително увеличават нивото им в синаптичната цепнатина по време на преминаването на следващите нервни импулси.

Тези взаимодействия трябва да се запомнят, тъй като поради необратимостта на блокадата на МАО, ефектът на инхибиторите на този ензим (и ниаламид сред тях) се запазва не само през целия курс на лечение, но и още 10-14 дни след спиране на приема им. Следователно, при прехвърляне на пациент, който е приемал МАО инхибитори на трициклични антидепресанти, е необходимо да се направи почивка от 2-3 седмици.

2. "Сирене криза" или синдром на тирамин. Характеризира се с рязко повишаване на кръвното налягане, тахикардия и аритмия, повишаване на телесната температура, в тежки случаи - пристъпи на стенокардия и инфаркт на миокарда. Причината за синдрома е консумацията на храни, съдържащи тирамин. Тираминът е продукт на тирозин декарбоксилиране на протеини, който се образува по време на ферментацията на храната. Действайки върху нервните терминали, тираминът измества моноамини от депото, които (поради блокадата на МАО) се натрупват в тях в големи количества. При обикновен човек тираминът в храната се детоксикира от МАО системата на червата и черния дроб. Въпреки това, при хора, които използват МАО инхибитори, тези ензими не действат и са незащитени [26].

Лекарят е длъжен да информира пациента за списъка на храните, употребата на които е нежелателна поради съдържанието на тирамин:

  • сирена, особено "узрели" сортове (най-високата концентрация на тирамин се наблюдава под кора и около ензимните кухини);
  • пушени колбаси, херинга, шунка;
  • презрели банани, авокадо, смокини;
  • вино и бира (включително безалкохолни);
  • ферментирали бобови растения, боб шушулки, соев сос;
  • пилешки дроб;
  • Чаено кафе.

Ако се появи тираминов синдром, помощта се състои в незабавното прилагане на блокиращи a-адренергични средства - фентоламин, празозин или хлорпромазин.

3. Предозирането на ниаламид се придружава от възбуда, объркване, маниакално или халюцинаторно състояние и силно потене.

4. Специфично за ниаламид, като член на групата на хидразиновите производни, е периферната невропатия (вероятно свързана с нарушена абсорбция на витамин В6) и хепатоцелуларно увреждане.

5. Основен недостатък на инхибиторите на МАО с психоактивиращи ефекти (които включват ниаламид) е способността да се засилят самоубийствените тенденции при пациент, когато той излезе от депресия [27].

6. МАО инхибиторите повишават вътреочното налягане, причиняват остро задържане на урина (особено при възрастни хора с доброкачествена простатна хиперплазия).

PV: таблетки и дори 25 mg.

Траннилципромин (Tranylcypromine, Transamine, Parnate) MD: За разлика от ниаламида, той има различен механизъм на необратимо инхибиране на МАО. Подлага се на метаболизма под въздействието на МАО с образуването на активен иминов продукт, който взаимодейства с SH-групата на активния център на ензима. Траннилципроминът не оказва влияние върху протеиновата група на флавин.

За разлика от ниаламида, действието се проявява по-бързо (на 2-5 дни), малко по-добре се понася и в дози до 40 mg / ден причинява нежеланите ефекти, характерни за ниаламид, много по-рядко. Останалото е подобно на други необратими МАО инхибитори. Траннилципроминът рядко се използва в САЩ като алтернатива на ниаламида.

PV: 10 mg таблетки.

Хлоргилин (Клоргилин) Окислява се от МАО-А до активен ацетиленов междинен продукт, който съгласно принципа на "суициден метаболит" необратимо инактивира флавинната протезна група МАО-А.

Активността на МАО-В практически няма ефект. Хлоргилинът не намери широко клинично приложение, тъй като няма предимства пред ниаламид по отношение на безопасността и поносимостта. Също така често, като ниаламид, причинява развитието на тираминов синдром и ортостатична хипотония..

Пирлиндол (Пирлиндол, Пиразидол) МД: Това е обратим селективен инхибитор на МАО-А, който само временно блокира активния център на ензима, практически без да влияе на МАО-В. Блокадата на ензима продължава 6-24 ч. Определена субстратна специфичност е характерна за пирлиндол - той инхибира МАО-А в мозъка в по-голяма степен, отколкото в черния дроб. Запазването на чернодробния басейн на МАО-В и МАО-А по време на лечение с пирлиндол позволява на черния дроб да окислява хранителния тирамин, докато "синдромът на сиренето" по време на приема на пирлиндол се развива доста рядко.

1. Тиморегулиращо действие. Пириндол повишава настроението и активността при пациенти с астено-апатични форми на депресия и има психоседативен ефект при възбудени форми на депресия. Подобно на други МАО инхибитори, ефектът на пирлиндол се засилва при пациенти от по-възрастни възрастови групи..

2. Пирлиндол има ноотропен ефект при пациенти от по-възрастни възрастови групи (подобрява паметта, асоциативното мислене, когнитивните функции на мозъка).

3. За разлика от ниаламид, той не причинява повишаване на вътреочното налягане или остро задържане на урина при възрастни хора..

Показания за употреба и режим на дозиране. Пириндол се използва предимно в гериатричната практика за лечение на инволютивна депресия, атипична депресия при възрастни хора, с тревожно-депресивни състояния при пациенти с алкохолна зависимост..

Началната доза пирлиндол е 50-75 mg / ден в 2 дози. Постепенно увеличавайки дозата с 25-50 mg / ден, тя се довежда до средна терапевтична доза от 150-400 mg / ден. Ясен и траен ефект обикновено се постига до края на първата седмица..

НЕ: Пирлиндол се понася добре и рядко предизвиква нежеланите ефекти на ниаламид. Не се препоръчва обаче едновременно да се използват други инхибитори на МАО, трициклични антидепресанти, психотропни лекарства и лекарства, които потискат централната нервна система при лечение с пирлиндол.

Най-честите нежелани реакции при лечението на пирлиндол са сухота в устата, изпотяване, тремор, тахикардия, гадене и замаяност, които са свързани с излишък от катехоламини в централните части на нервната система и относителна недостатъчност на този фон на М-холинергичните ефекти.

PV: таблетки от 25 и 50 mg.

Моклобемид (Moclobemide, Aurorix) MD: Селективно и обратимо блокира MAO-A изоформата на ензима. Смята се, че както самият моклобемид, така и метаболитът, образуван от него по време на окисляване, действа като ензимен инхибитор..

1. Тимостимулиращ ефект - моклобемидът подобрява настроението при пациентите, повишава психомоторната им активност.

2. Анксиолитичен ефект. Проявява се в моклобемид в обсесивно-фобични форми на невроза и се проявява най-силно във връзка с т.нар. социални фобии - агорафобия (страх от открити пространства, страх да не се окажете на места или ситуации, които могат да бъдат трудни или срамни да напуснете, или страх да не бъдете на места, където е невъзможно да получите помощ в случай на паника - тълпа, опашка, влак и т.н.), клаустрофобия (страх от затворени пространства).

Показания за употреба и режим на дозиране. Mlclobemide се използва при астено-адинамични форми на депресия, социална фобия. Първоначалната доза е 300 mg / ден в 2-3 дози, при добра поносимост може да се увеличи след 5-6 дни до 600 mg / ден.

НЕ: Моклобемид се понася добре, не са описани случаи на развитие на „синдром на сиренето“ по време на употребата му, въпреки това пациентът трябва да бъде предупреден за необходимостта от ограничаване на консумацията на продукти, съдържащи тирамин, по време на лечение с моклобемид.

Дългосрочната употреба на моклобемид се придружава от повишаване на концентрацията на пролактин. Това се дължи на способността му да активира 5-HT2-вид рецептор за серотонин на хипофизата и причиняват отделянето на пролактин в кръвта.

Характеристика на моклобемида е изключително кратък полуживот ("1-4 часа), следователно, когато замествате моклобемид с друг агент от групата на антидепресанти, не е необходимо да се прави почивка в лечението..

PV: таблетки с покритие 150 и 300 mg.

Таблица 19. Сравнителни характеристики на действието на МАО инхибиторите

ЛекарствоБлокирани цели за действие
МАОунцииOZNOZDа-AR5-НТ-RМ1-RН1-R
ниаламидЕЕ-±-----
pirlindoleЕЕ±±-----
моклобемидЕЕ----ʱ-

Забележка: OZS - обратно приемане на серотонин, OZN - обратно приемане на норепинефрин, OZA - обратно приемане на допамин, a-AR - a-адренергични рецептори, 5-HT-R - рецептори на серотонин, M1-R - мускаринови холинергични рецептори, Н1-R - хистаминови рецептори

Трициклични антидепресанти, инхибитори и техните други класификация и свойства (таблица)

МАО инхибитори (необратими *, обратими)

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин

Зеленчуков *, комбиниран **, друг

Препарати и техните синоними

1. Миансерин * (Lerivon)

2. Амитриптилин (Амизол)

3. Доксепин (синекван)

4. Имипрамин (Мелипрамин)

5. Кломипрамин (Клофранил)

6. Maprotiline * (Lyudiomil)

7. Ниаламид * (Nyamid, Nuredal)

8. Пиразидол (Пирлиндол)

9. Флуоксетин (Prozac)

10. Сертралин (Золофт)

11. Пароксетин (Паксил)

12. Циталопрам (Ципрамил)

13. Флувоксамин (Феварин)

14. Нефазодон (Серзон)

15. Хиперицин * (Deprim)

16. Амиксид ** (амитриптилин + хлордиазепоксид)

17. Тианептин (Коаксил)

18. Миртазапин (Remeron)

Механизъм на действие

Намалете обратното приемане на норепинефрин, допамин, серотонин, увеличавайки натрупването им в синаптичната цепнатина (1-6, 16).

Блокира ензима МАО-А и МАО-В (7). Блокира ензима MAO-A (8).

Инхибирайте обратно поемане на серотонин в синаптичната цепнатина (9-14), блокира постсинаптични рецептори за серотонин от тип 2 (14).

Увеличава обратното захващане на серотонин от невроните на мозъчната кора и хипокампуса (17), инхибира активността на МАО (15). Блокове a2-адренергичните рецептори в централната нервна система, засилва норадренергичното и серотонинергичното предаване на нервните импулси (1, 18).

Фармакологични ефекти

Антидепресант (1-18), антихолинергичен (2-4, 6, 9, 12), седативен (1-3, 6, 8, 11, 12, 14, 16, 18), стимулиращ (4, 5, 7, 9, 14), анксиолитичен (1-4, 6, 9, 11, 12, 14, 15, 17), тимолептичен (1, 2, 4, 5, 8, 9, 15, 17), ноотропен (8), аналгетик (1, 7, 9), антидизурично (4), адренергично блокиране, антихистамин (3, 5, 6, 12), анорексигенен (9).

Показания за употреба и взаимозаменяемост

Депресивни състояния (1-18), психоастенични състояния (8, 14). Енуреза (2, 4, 5), психопатии, неврози (3, 4, 9, 16), болест на Алцхаймер (8), тригеминална невралгия (7), булимия нерва (9), анорексия (2), синдроми на хронична болка ( 5, 7, 9), паническо разстройство (7-11), каталепсия (нарколепсия) (5), стенокардия (7, 8), спиране на алкохола (3, 8, 17), UBI (3), IHD (1, 7) ).

Лекар и фармацевт, не забравяйте!

Антидепресантите са несъвместими с антихолинестеразните лекарства, психостимуланти, симпатолитици, холиномиметици, косвени антикоагуланти, салицилати, фенилбутазон, хепарин, алкохол. МАО инхибиторите са несъвместими със седативи, антихолинергици, перорални антидиабетни средства, наркотични аналгетици, невролептици, трициклични антидепресанти, лидокаин. Трицикличните антидепресанти са несъвместими с адренергични блокери, антихистамини, МАО инхибитори, антиконвулсанти, фенотиазинови производни, салбутамол, наркотични аналгетици. Ниаламидът може да причини синдром на сиренето, така че храните, съдържащи тирамин, трябва да се избягват по време на лечението. Жените в репродуктивна възраст трябва да получават миртазапин само ако контрацепцията е надеждна. Нефазодон, миртазапин не се препоръчва за деца. Циталопрам се предписва с повишено внимание по време на лактация и бременност, с чернодробни заболявания. При използване на циталопрам с МАО инхибитори може да се развие хипертонична криза. По време на бременността хиперицинът трябва да се използва само под лекарско наблюдение. Амитриптилин се използва с повишено внимание при сърдечна недостатъчност, с орални контрацептиви, възрастни хора и деца. Инжекционният разтвор на имипрамин съдържа сулфити, които могат да причинят болка и анафилаксия. Дозата на тианептин трябва да се намалява постепенно за 7-14 дни. Амитриптилин може да се прилага преди лягане. Ниаламид не се предписва на пациенти с агитирани състояния. Преди хранене: 16. След хранене: 2, 4, 7.

МАО инхибитори

МАО инхибиторите са антидепресанти, които се предписват за лечение на паркинсонизъм, както и епилепсия.

фармакологичен ефект

МАО инхибиторите се разделят на следните групи: неселективен обратим, селективен необратим и обратим селективен. Последните имат антидепресантни и психо-енергизиращи свойства. Те служат за потискане на дезаминирането на серотонин и норепинефрин.

Неселективните, необратими лекарства са предназначени да намалят стенокардните пристъпи, както и да подобрят състоянието на пациенти в дълбока депресия. Тези лекарства са структурно подобни на ипрониазидите.

Необратимите селективни инхибитори на МАО имат антипаркинсонови свойства и участват в метаболизма на допамин и катехоламини.

Списък с лекарства

Неселективните необратими лекарства включват: Ниаламид, Ипрониазид, Фенелзин, Изокарбоксазид, Траннилципромин.

Селективните необратими лекарства включват лекарството Селегилин.

Списъкът на МАО инхибиторите (обратим селективен) включва следните лекарства: Бефол, Метралиндол, Моклобемид, Пирлиндол, бета-карболинови производни.

Показания за употреба

Препаратите на МАО инхибитори (обратимо селективни) трябва да се приемат за депресии от различно естество, с меланхоличен синдром, депресивен синдром, астено-динамични разстройства. Неселективни необратими лекарства трябва да се предписват на пациенти с невротична, циклотимична, инволюционна депресия. Приемът на лекарства е показан и при лечение на хроничен алкохолизъм.

Необратими селективни лекарства трябва да се използват при лечението на болестта на Паркинсон.

Противопоказания

Приемът на МАО инхибитори (обратим селективен) е противопоказан при пациенти, които имат:

  • Свръхчувствителност към лекарството;
  • Идентифицирани остри възпалителни заболявания на черния дроб или бъбреците.

Лекарствата не се предписват при симптоми на отнемане на алкохол. Категорично е забранено приемането на лекарства по време на бременност и кърмене..

Не трябва да приемате лекарства (неселективни, необратими) в следните случаи:

  • Ако пациентът има свръхчувствителност;
  • Разкрита чернодробна недостатъчност;
  • Има нарушение на церебралната циркулация;
  • Диагностицирана с хронична сърдечна недостатъчност.

Приемането на МАО инхибитори (необратим селективен) е строго противопоказано при пациенти, които приемат други антидепресанти. Също така лекарствата от тази категория не се предписват по време на бременност и кърмене, с хорея на Хънтингтън, основен тремор.

Със себе си лекарства (необратими селективни) трябва да се приемат от пациенти, които имат: тежка стенокардия, прогресираща деменция, тежка психоза, хиперплазия на простатата, глаукома при затваряне на ъгъл, груб тремор, пептична язва на стомашно-чревния тракт, тардивна дискинезия, тахикардия, дифузна токсична чашка както и феохромоцитом.

Странични ефекти

При използване на обратими селективни лекарства пациентът може да изпита следните реакции на тялото: безсъние, главоболие (периодично), сухота в устата, безпокойство.

Когато използвате неселективни необратими лекарства, човек може да изпита: диспепсия, понижение на кръвното налягане, тревожност, безсъние, главоболие, запек.

При използване на необратими селективни инхибитори на МАО могат да се появят следните реакции на тялото:

  • Повишено кръвно налягане, аритмия, хипотония;
  • В някои случаи апетитът на пациента намалява, лигавицата на окото става суха, активността на трансаминазите се увеличава;
  • Освен това могат да се появят диария, запек, дисфагия, гадене;
  • Малък процент от хората имат задържане на урина, болезнено желание за уриниране;
  • При прием на лекарства може да се появи задух, кожен обрив, бронхоспазъм.

Когато приема лекарства (необратими селективни), човек може да изпита косопад и хипогликемия..

Как се третират лудите хора. 1.2 - Фармакотерапия: депресия и антидепресанти

Тази статия е логично продължение на предишния пост за структурата на мозъка, шизофренията и методите за справяне с него. Преди да прочетете следния текст, има смисъл да се запознаете със съдържанието на предишната част, без това може да е неразбираемо.

tl; dr: Статията говори за депресия, какво е на нивото на психофармакологията, както и някои лекарства, използвани за нейното лечение.

Отказ от отговорност: както винаги, авторът предупреждава читателите, че той не е психиатър, а психолог, и информацията, съдържаща се в статията, по никакъв начин не трябва да се използва като основа за поставяне на диагнози и вземане на решения за започване, спиране или промяна на реда за приемане на някакви лекарства... Медицинските назначения трябва да се извършват от квалифициран лекар и за всякакви въпроси, свързани с лечението, има смисъл да се свържете с него за съвет.

Независимо от това авторът на статията изпробва много от описаните лекарства върху себе си и също така наблюдава ефекта им върху събратята по нещастие, поради което основните тези на статията се потвърждават не само от източници, но и от [очевидно без значение [4], но и от живия] личен опит.

Питам заинтересованите под отрязването.

Афективни разстройства

Те също са разстройства на настроението. ICD е номериран с F30 - F39 [5]. Включва депресия, мания и тяхното редуване (биполярно разстройство, циклотимия и др.). Тези разстройства имат много общо, въпреки привидните разлики (който е видял депресивни и маниакални пациенти със сигурност отбелязват колко различно е всичко в тях - външния им вид, мислене, поведение): първо, те водят до настроение на пациента да стане неадекватно, т.е. второ, те имат подобен фармакологичен характер и съответно често се лекуват с едни и същи лекарства; трето, те могат да "преминават" от един в друг (например това, което е погрешно диагностицирано като депресивен епизод - F32, може всъщност се оказва BAR - F31).

Ето защо, ние ще разгледаме всички тях в един раздел, като обърнем внимание на разликите, когато е необходимо. Като част от този пост ще разгледаме депресията и ще оставим други разстройства на настроението като тема за бъдещи статии..

депресия

Може би най-известното от разстройствата на настроението. Подобно на много други термини от психиатрията, думата „депресия“ намери доста широко приложение в разговорния език [6], където загуби терминологичната си точност: „О, аз имам депресия“, въздишаха младите дами мъркащо, „той ме остави вчера“..

Изненада за мнозина ще бъде фактът, че по-голямата част от случаите на използване на този термин в ежедневието е неправилно. Депресията не е лошо настроение, мъка, депресия или умора. Всичко по-горе може да бъде симптоми на депресия, но не представлява неговата същност [7].

Класическото определение на депресията включва наличието на т.нар. „Депресивна триада“ [8]. Първият й компонент е ангедонията - намаляване на способността за получаване на удоволствие: това, което човек преди това е харесвал, престава да угоди и наслаждава: нито сън, нито храна, нито секс, нито кариерни постижения - нищо не предизвиква емоционален подем, нищо не е субективно значимо и желателно.

Вторият компонент е разстройството на мисълта. Това не са тези разстройства на мисленето, които се появяват при шизофрения, а техните собствени, конкретно депресивни. Първо, в случаи на тежка депресия обикновено има намаление на темпото на мислене. Второ, депресията се характеризира с определени модели на мислене, които определят песимизма на преценките, тяхната самообвинителна същност..

Третият компонент е двигателното забавяне: пациентът се движи силно, бавно и неохотно..

Трябва да се отбележи, че има пациенти, при които не всички компоненти на триадата са ясно изразени, но въпреки това страдат от депресия под една или друга форма [9]. Лично аз съм близо до позицията на Бек, който счита основния и определящ компонент на депресията за когнитивни изкривявания [10] и извежда всички други характеристики от тях..

По какво се различава депресията от мъката и други неприятни, но нормални състояния? По своята неадекватност. Факт е, че само по себе си скръбта не е непременно нещо патологично и може да бъде напълно адекватен отговор на случилите се събития [6]. Например, ако любимият хамстер на човек, към който е привързан, умре, наличието на признаци на депресивната триада в продължение на няколко дни след това събитие не е причина да се твърди, че той (човекът) страда от депресия..

Ако обаче са минали години от времето на неприятното събитие, човекът отдавна е започнал нов хамстер, дъщеря му е щастливо омъжена и е родила внук, самият човек е бил наскоро повишен в любимата си работа и успешно е завършил сложен проект, но всичките му мисли все още се въртят около починалия домашен любимец. цял ден се занимава със самообвинения и нищо не му доставя удоволствие, а ставането от леглото сутрин е станало безумно трудно, тогава има смисъл да изпратиш такъв човек при специалист: напълно е възможно той да е развил депресия.

Има добро видео за това каква депресия има на TED-ED:

Сега, когато установихме какво представлява депресията, можем да говорим за причините за нея. В рамките на тази статия няма да разглеждаме психологическите аспекти на депресията (повече за това в следващите статии), а ще се съсредоточим върху мозъчната биохимия.

Както често се случва в психиатрията, все още няма консенсус в литературата за това каква депресия е на неврохимичното ниво [9]. Има само няколко повече или по-малко общи хипотези и доказателства в полза на всяка от тях..

В исторически план първата хипотеза беше, че депресията е пряко свързана с липсата на някои невротрансмитери, по-специално серотонин и норепинефрин [7,9].

Обосновката на тази хипотеза е проста и прозрачна: лекарствата, които влияят на обратното захващане, освобождаване или унищожаване на тези невротрансмитери, водят до подобряване на състоянието на поне някои пациенти с депресия..

А лекарствата, които намаляват количеството на серотонин и норепинефрин, напротив, причиняват депресивни симптоми.

Хипотезата за моноамин може да бъде визуализирана като следната картина, от лявата страна на която се показва нормално състояние, а от дясната страна - депресия (невротрансмитерът е показан като триъгълници):

В последната статия, когато говорихме за шизофрения, говорихме главно за допамин, но сега ще говорим за серотонин и норепинефрин..

Нека започнем с последното. И така, ние имаме норадренергични неврони в мозъка си, т.е. тези, които използват невротрансмитер норепинефрин като преобразувател на сигнал. Основното натрупване на такива неврони в мозъка е т.нар. синкаво петно ​​(locus coeruleus) [11]:

Той е част от ретикуларната формация и е разположен в мозъчния ствол на нивото на поните. Аксоните на нейните неврони се изкачват до горните слоеве на мозъчната кора, хипокампуса, амигдалата, септума, стриатума, мозъчната кора. Спускащите се проекции отиват в гръбначния мозък към симпатиковите и моторните неврони.

Някои от тези проекции (невронални израстъци от синкавото петно, които се простират до други области на мозъка) са от голямо значение за формирането (и лечението) на депресивните симптоми..

Например, една от проекциите в префронталната кора е отговорна за регулирането на настроението [9]:

Друго за ефектите на норепинефрина върху вниманието:

Проектирането в лимбичната система влияе върху емоциите, енергията, умората и психомоторната активност:

Проекцията в малкия мозък може да е причина за регулирането на двигателната активност и наличието / отсъствието на тремор:

Основната функция на синкавото петно ​​е да определи на какво внимание ще се обърне: на външни стимули или на вътрешни усещания [9]. Освен това той играе важна роля в познанието и контрола на настроението. И ако си спомним, че депресията се характеризира с намаляване на когнитивните и мнестични способности, влошаване на способността за доброволна концентрация, както и всъщност неадекватно настроение [8], ще стане ясно защо синкавото петно ​​е важно в етиологията и лечението на депресията.

Всеки норадренергичен неврон има рецептори (по някакъв начин трябва да получава сигнали от своите събратя и да контролира собственото си освобождаване на невротрансмитери). Тези рецептори могат да бъдат разделени, първо, на пре- и постсинаптични (в зависимост от местоположението) и, второ, на алфа- и бета-подтипове, които след това се разделят чрез медиирани ефекти, локализация и афинитет към различни вещества. върху α1-, α2-, β1-, β2, β3-адренергични рецептори [9].

За нас тук е важно, че постсинаптичните α1-, α2-, β1-рецепторите са основните канали за предаване на сигнал, а пресинаптичните α2-рецептори осигуряват отрицателна обратна връзка: когато в синаптичната цепнатина има твърде много норепинефрин, той се свързва с тези рецептори и невронът спира да освобождава този невротрансмитер [12]. Съответно (и това е важно за лечението), ако блокираме този рецептор с антагонист, по този начин ще „счупим спирачката“ и количеството норепинефрин в синаптичната цепка ще се увеличи. Работата на някои антидепресанти се основава на този принцип, но повече за това по-късно..

След като се занимахме малко с норадренергичното предаване, нека преминем към разглеждане на серотонинергичното предаване. Както подсказва името, тя се отнася до невроните, които използват серотонин като пратеник. Такива неврони имат свои собствени рецептори, които също могат да бъдат разделени на пре- и постсинаптични. Първите включват 5HT1A и 5HT1D. Вторият, съответно, 5HT1A (един и същ тип рецептор може да бъде както пред-, така и постсинаптичен), 5HT1D, 5HT2A (здравей, психонавти!), 5HT2C, 5HT3 и 5HT4 [9].

Пресинаптичните рецептори, както в случая с норадренергичните неврони, описани по-горе, изпълняват функцията за осигуряване на отрицателна обратна връзка: когато има много серотонин в синаптичната цепнатина, неговата молекула се свързва с пресинаптичния рецептор и невронът спира секрециите си и съответно предаването на импулси.

В този контекст пресинаптичните рецептори 5HT1D и 5HT1A се различават по това, че първият инхибира освобождаването на серотонин, докато вторият го спира напълно. Интересуваме се от това в контекста, че вещества, които са антагонисти на 5HT1D рецептора, могат да засилят серотонинергичното предаване.

По-нататък - все по-прекрасно. Серотонергичният неврон има не само серотонинергични, но и норадринергични рецептори като пресинаптични [9]. Това означава, че концентрацията на норепинефрин влияе върху освобождаването на серотонин. Както в случая с норадринергичните неврони, говорим за α2-рецептори. Това означава, че лекарство, което блокира тези рецептори (техният антагонист), ще увеличи не само норадренергичното, но и серотонергичното предаване. Ето как работи миртазапин, например.

Но това не е всичко. На повърхността на тялото на серотонинергичен неврон има α1-рецептори (също норадренергични), които работят не като "спирачка", а като "педал на ускорителя", осигурявайки положителна обратна връзка: свързвайки се с такъв рецептор, молекула норепинефрин (или друг агонист) увеличава освобождаването на неврона серотонин и, съответно, импулсно предаване [12].

Серотоненергичните неврони са групирани в мозъчния ствол: в понс вароли и ядра на шева. Проекциите на тези неврони в кората влияят на настроението (т.е. са пряко свързани с разгледаните тук афективни разстройства) [9]:

Проекциите в базалните ядра влияят на движението, както и на обсеси и компулсии (поради което SSRI антидепресантите се използват за лечение на обсесивно-компулсивно разстройство [13]).

Проекциите в лимбичната система са свързани с тревожност и паника (5HT2A и 5HT2C рецепторите играят специална роля в това),

и проекции в хипоталамуса - с регулирането на апетита и поведението на хранене (SSRIs се използват и за лечение на булимия чрез въздействие върху 5HT3 рецептори):

Проекциите в диенцефалона са отговорни за безсънието (което е често срещано при депресия) и отново 5HT2A рецепторите играят основна роля:

И накрая, за тъжното: проекциите в гръбначния мозък са отговорни за появата на еректилна дисфункция (често срещан страничен ефект от приемането на SSRI, заедно с намаляване на либидото):

Така че, обобщавайки всичко по-горе, можем да заключим, че дефицитът на серотонин ще доведе до депресия, тревожност, симптоми на паника, може да провокира фобии, обсесии, компулсии и дори да причини лакомия..

И накрая, допамин. Ролята на допамина и допаминергичните пътища е разгледана подробно в предишната част на статията, тук ще се ограничим накратко до описанието на ролята на този невротрансмитер и съответните неврони в етиологията и лечението на депресията..

Като начало към днешна дата е установена връзка между депресията и наличието на дефицит в допаминергичното предаване, а също и че агонистите (или частичните агонисти) на допаминовите рецептори могат да бъдат полезни за лечението на депресивни състояния [1]. Има доказателства, че плътността на D2 рецепторите се увеличава с депресия [2], което също показва, че техните агонисти или инхибитори на обратното захващане на допамин могат да бъдат полезни при депресия. В допълнение, лекарствата, които повишават нивото на допаминергичното предаване, помагат при апатия и липса на енергия [3], както и при абулия, което е характерно и за някои пациенти с депресия..

Като цяло, разграждането на невротрансмитерите по емоции може да бъде представено като следната картина [3]:

И лекарствата, използвани за неговото лечение, съответно, във формата като тази [3]:

Тук трябва да се отбележи, че хипотезата за моноамин в момента се смята за някак „наивна“ и всъщност там всичко е много по-сложно - има сложни процеси на регулиране на рецепторната плътност и механизмите на генна експресия, но всичко това е извън обхвата на нашата статия. За да разберем основите на функционирането на антидепресантите на концептуално ниво, моноаминовата хипотеза е напълно достатъчна.

Лекарства за депресия

МАО инхибитори

В исторически план това са първите антидепресанти [7]. Преди да поговорим за тях подробно, е необходимо да разкажем накратко за това какво е това много МАО.

И така, невротрансмитерите се синтезират в неврона, което беше описано в предишната част на статията. Въпреки това, паралелно със синтеза на същите тези катехоламини, протича и обратният процес - тяхното унищожаване.

В този процес ключовата роля играе ензимът моноамин оксидаза (известен още като МАО), който всъщност унищожава серотонин, норепинефрин и допамин (и много повече) [14]. Може да се визуализира така:

И така, идеята е да се спре този процес на унищожаване чрез инхибиране на моноамин оксидаза, като по този начин се увеличи количеството на невротрансмитерите и се повиши нивото на съответната трансмисия (МАО инхибиторите незабавно повишават серотонергичното, допаминергичното и норадренергичното предаване, поради което те са толкова ефективни и точно затова имат толкова много странични ефекти) [9].

Моноамин оксидазата е от два вида: МАО-А и МАО-В. Те са доста сходни (аминокиселинните последователности на тези протеини съвпадат със 70%), но се различават по своите функции: МАО-А разгражда адреналин, норепинефрин, серотонин, хистамин, допамин, както и много повърхностно активни вещества с фенилетиламин и триптамин, докато МАО-В „работи „С фенилетиламин и допамин [15].

Съответно, чрез промяна на типа моноаминооксидаза, която ще бъде инхибирана, е възможно да се повлияе на количеството, на което невротрансмитерите ще се увеличат..

Подобно на много други изобретения, първият антидепресант от групата на МАО инхибиторите е „открит“ случайно [16]: първоначално щяха да направят лекарство за лечение на туберкулоза (ипрониазид), но скоро след като започнаха да го предписват на пациенти, стана забележимо, че настроението им се променя : за някои той просто се подобри, докато други развиха дезинхибиране и дори антисоциално поведение [9].

Този ефект върху настроението бързо привлече вниманието на психиатрите към лекарството, които решиха да се опитат да го дават на пациенти с депресия и забелязаха значително подобрение на състоянието им..

Понастоящем ипрониазид не се използва поради високата си токсичност и голям брой странични ефекти, но нови, по-модерни и модерни лекарства са дошли на мястото му. Според фармакологичните си свойства те се делят на обратими и необратими, селективни и неселективни.

Реверсивните МАО инхибитори (МАОИ) се свързват с МАО и образуват сравнително стабилни химични комплекси, които се разграждат във времето, след което ензимът възвръща способността да изпълнява функцията си. Необратимите се свързват с него много силно и лишават молекулата на МАО от способността да разграждат съответните вещества завинаги (докато не се синтезират нови молекули, които не са имали време да се свържат с необратимите МАОИ) [9].

Селективните MAOI се свързват с конкретен тип MAO (MAO-A или MAO-B), съответно неселективни, се свързват с всички видове.

Съответно, чрез избиране на желания тип MAOI, психиатърът може да постигне желания ефект върху пациента.

Трябва обаче да се отбележи, че днес този клас антидепресанти се използва сравнително рядко поради високия риск от странични ефекти, причинени от доста широк спектър от фармакологични промени, причинени от тези лекарства [7,9].

Следователно, когато е възможно, лекарите предпочитат да използват по-тясно насочени лекарства: трициклични антидепресанти, селективни инхибитори на обратното захващане на моноамин и други лекарства.

Типичните МАО, използвани днес, включват моклобемид, пиразидол, инказан.

Трициклични антидепресанти

Този клас лекарства получи името си не поради фармакологичния ефект, а поради химическата структура на молекулите, всяка от които има три пръстена (вижте снимката по-горе).

По отношение на фармакологичното действие трициклиците могат да бъдат много различни един от друг, но всички те инхибират повторното приемане на моноамини: което в по-голяма степен и което в по-малка степен зависи от конкретното лекарство [9].

Трицикличните антидепресанти първо бяха синтезирани приблизително по едно и също време с MAOI и също не бяха разработени като антидепресанти първоначално: те се опитаха да направят антипсихотик, получиха имипрамин (първият трицикличен антидепресант), обезвериха се от него като невролептик и след това откриха антидепресантната активност на това вещество: шизофрениците, които са му били назначени, не показват намаляване на симптомите на самата шизофрения, но показват подобрение на симптомите на депресия, което често е коморбидно [9,16].

Както бе споменато по-горе, трициклиците блокират обратното захващане на невротрансмитерите, което обяснява терапевтичния им ефект. Това обаче не е всичко: в допълнение към блокирането на обратното захващане, всички трициклици произвеждат поне един от следните ефекти: блокират мускариновите холинергични рецептори, блокират Н1 хистаминовите рецептори и блокират α1-адренергичните рецептори. Този аспект на работата на трициклиците определя техните характерни странични ефекти - хипотония, гадене, сухота в устата, замъглено зрение, затруднено уриниране, замаяност и проблеми с паметта.

Типични представители: Имипрамин, Амитриптилин, Кломипрамин.

Инхибитори на обратното захващане на моноамина

Още по-модерен и „напреднал“ клас лекарства са селективните инхибитори на обратното захващане на моноамин. Те се наричат ​​избирателни, защото за разлика от трицикличните вещества, които блокират обратното захващане на всички основни невротрансмитери, тези лекарства влияят на обратното приемане на един или два от тях..

Най-известното лекарство от тази група е флуоксетин ("Prozac"), който принадлежи към подкласа на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI).

Един от най-обещаващите съвременни антидепресанти е венлафаксин, който е интересен за фармакологичния му профил [17]: в зависимост от дозировката, той може да действа като селективен инхибитор на обратното приемане на: 1. серотонин; 2. серотонин и норепинефрин; 3. серотонин, норепинефрин и допамин. Освен това във втория случай действието му е подобно на работата на трициклиците, но без страничните ефекти, характерни за последния.

Друго интересно и уникално лекарство във фармакологичния си ефект е бупропион [18]: характеристиката му е, че за разлика от повечето антидепресанти от тази група, които влияят на обратното приемане на серотонин (понякога серотонин и норепинефрин), бупропион действа върху преносители на допамин и норепинефрин. Това позволява да се използва за лечение на тежки случаи на апатична депресия. Но в същото време го прави почти безполезен в борбата с анхедонията.

Освен това е антагонист на никотиновите рецептори [19], поради което се използва като средство за борба с тютюнопушенето.

Интересен факт е, че някои SSRI се използват не само за лечение на депресия, но и за лечение на обсесивно-компулсивно разстройство [13], различни тревожни разстройства и дори булимия [20,21] (вижте раздела за серотонина и неговите ефекти върху организма ).

Тетрациклични антидепресанти

Подобно на трициклиците, тези лекарства получиха името си не поради фармакологичните си свойства, а поради структурата си. Тук обаче свършва сходството между трицикличните и тетрацикличните антидепресанти - механизмите на тяхната работа са коренно различни [9].

Ако терапевтичният ефект на трициклиците се основава главно на инхибирането на обратното приемане на моноамини, то това е само незначителен фактор. Основното е блокиране на „инхибиращите“ пресинаптични α2-адренергични рецептори с едновременно блокиране на постсинаптичните рецептори за серотонин 5-НТ2 и 5-НТЗ [7].

Първото действие е увеличаване на серотонин и норепинефрин в синапси (помнете, говорихме за факта, че α2-адренергичните рецептори осигуряват отрицателна обратна връзка и работят като "инхибиторен механизъм"?); вторият - осигурява намаляване на неприятните странични „серотонинови“ ефекти: сексуални разстройства, безсъние и безпокойство, гадене и повръщане, намален апетит, анорексия.

Типичен представител на тази група е миртазапин ("Remeron"), структурната формула на който е показана на снимката по-горе.

Антипсихотици за увеличаване

В предишната част говорихме за антипсихотиците, но тук си струва да споменем само, че някои атипици [22,23] (например амисулприд) успешно се използват за лечение на депресия - при монотерапия или в комбинация с антидепресанти.

Механизмът на действие тук е прост: антипсихотичните блокове пресинаптични допамин D2 и D3 авторецептори (т.е. рецептори, които осигуряват отрицателна обратна връзка), като по този начин потенцират увеличаване на освобождаването на допамин в синаптичната цепнатина.

НСИ-189

Най-новият антидепресант, който все още не е навлязъл на пазара. Той има изключително интересен механизъм на действие: не инхибира обратното захващане, не блокира рецепторите, но задейства механизмите на неврогенерация в хипокампуса [24] - областта на лимбичната система, която е отговорна за вкл. за формиране на емоции, консолидация на паметта и генериране на тета ритми при запазване на вниманието:

Специфичният механизъм на антидепресантното действие на това лекарство все още не е известен, но е така.

Личен опит

Както винаги, искам да завърша публикацията с описание на непроверено и очевидно неориентиращо личен опит от приема на антидепресанти.

Не мога да кажа нищо за IMAO и трициклици, защото не ги приех. Започнах веднага със SSRIs. Първият беше пароксетин (Paxil), който предизвика парадоксално сексуално разединяване у мен (въпреки че по-късно психотерапевтът разпита, че това е причинено от лекарството, а не от общо психологическо състояние).

След това имаше страхотна комбинация от флуоксетин и флувоксамин ("Феварин") в максимални дози. В началото просто не ми беше приятно да ям и да правя секс. Изобщо. По това време бях в психиатрична болница, където храната не е вкусна и условията за копулация, меко казано, не са подходящи, така че тези ефекти ми се струваха полезни.

Но след това, като ефектът от натрупаните лекарства, все повече осъзнавах собствената си страховитост, а също така загубих нуждата от сън. Веднъж, след почти ден без сън в лудница, излязох в коридора и разбрах: не искам да нощувам тук. Воден от мисълта, че шибан пич като мен със сигурност ще успее да убеди психиатър, че няма място сред психозите, отидох при лекаря.

Не знам какво мислеше, но тя ми написа лист хартия, която ми даде правото да напусна отдела за една седмица. На мен. В хипо, или може би пълноценно маниакално състояние.

През тази седмица успях: да изпадна в дългове, да се напия в присъствието на служител за контрол на наркотиците, да спя два пъти за час и половина, да наводня съседи, да се карам с много добър приятел, да отида с моя медицински психолог от онази психиатрична болница "в планината" (в кавички, че в Приморие няма планини, има хълмове), направете подстригване (за мен това като цяло е нещо извън границите) и изпълнете куп други напълно нехарактерни, дори бих казал - луди, действия за мен. Все още се чудя как можеха да ме спрат да бягам 120 км, което исках да направя нонстоп.

И също така - да се хване серотонинов синдром далеч от цивилизацията и всякакви средства, с които би могъл да бъде спрян. Като цяло една интересна комбинация от SSRI създава интересни ефекти. Не го повтаряйте, опасно е.

Тогава имаше венлафаксин, за който мога да кажа две неща: не разбирам защо лекарят се ограничи до средна доза, когато ясно беше необходима максималната доза (за да закачи допамина) и че беше много трудно да се измъкне. Синдромът на оттегляне се изразяваше в тревожност, много лошо настроение и усещане, че сте свалени от височина два метра, повтаряща се с честота няколко пъти в минута.

Тогава имаше бупропион с милнаципран (SNRI). Ах, този прекрасен коктейл, на който музиката звучи толкова приятно, толкова осезаемо, върху който дрехите на минувачите започват да светят ярко, а те самите стават необикновено красиви хора! А фактът, че в същото време правите куп правописни грешки в текстовете, че забравяте да извършвате основни хигиенни действия - това е глупост, защото сте толкова красива! Като цяло, отново отлетя до [хипо] мания. Но когато дозата беше намалена, същата тази комбинация (все още имаше амисулприд, но това е антипсихотик, а не антидепресант) просто даде сили да живея и да действам и днес мога да го разпозная като най-доброто, което съм опитвал някога.

Хареса ми последния режим на бупропион / миртазапин за намаляване на тревожността и подобряване на качеството на съня. Но за съжаление, подобно на предишната схема, и тази трябваше да бъде изоставена по икономически причини, които нямат нищо общо с темата на статията..

Като цяло искам да кажа, че няма нищо лошо в правилно подбраните антидепресанти и добрият лекар може напълно да намали броя на нежеланите странични ефекти до почти нула, тъй като тази съвременна психофармакология му предлага много средства.