Фармакотерапия на синдром на хронична болка с нераков произход

N.V. Sturov
Катедра по обща и клинична фармакология, PFUR, Москва

Синдромът на хроничната болка (ХБС) е компонент на клиничната картина на много заболявания, което предопределя високото му разпространение: само в САЩ ИБС засяга приблизително 86 милиона души, а годишните социално-икономически загуби, свързани с терапията и инвалидизирането на ИБС, се оценяват на 90 милиарда. долари [1, 2]. Познаването на патофизиологичните механизми на ИБС и по-широката употреба на някои антиепилептични лекарства (AED) и антидепресанти (AD) при това състояние ще позволи да се осигури по-добра медицинска помощ на пациентите [2].

Видове синдроми на болка

Когато провеждате диференциална диагноза на синдроми на болка с нераков произход, важно е да запомните основните разлики между остра и хронична болка.Острата болка еволюционно защитен механизъм срещу екзо- или ендогенно увреждане и се предава от ноцицептивната система. Хроничната болка често представлява недостатъчно висока, дълготрайна и упорита реакция на определени увреждащи фактори и може да се предава както ноцицептивно, така и да съществува на базата на патологична интерневронална циркулация на импулси, предимно на централно ниво (невропатична болка). Въз основа на тези концепции аналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) традиционно се използват при лечението на ноцицептивна болка. За лечение на невропатична болка се използват лекарства, които засягат невротрансмитерната система (BP и PEP) [3].

Пациентите с невропатичен синдром на болка се оплакват от парене, бод, стрелба или болки, придружени от тремор, парестезии и усещане за изтръпване. Характерно за Allodynia - усещане за болка, причинено от нормални, безболезнени стимули. Обикновено болката се задълбочава през нощта или при упражнения.

При установяване на ИБС с нераков произход е необходимо да се определи кой вид от него (периферна невропатична болка, централна невропатична болка или болка, не свързана с невропатия), която пациентът има, което ще повлияе на терапевтичната тактика (Таблица 1).

Таблица 1. Причини за синдром на хронична болка с нераков произход [4]

Периферна невропатична болкаЦентрална невропатична болкаБолка, несвързана с невропатия или невропатична болка (елементи от невропатична болка могат да се припокриват с основната симптоматика)
  1. Сложен локален синдром на болка
  2. ХИВ невропатия
  3. Идиопатична периферна невропатия
  4. Инфекция
  5. Метаболитни нарушения
  6. Алкохол, токсини
  7. Диабетна невропатия
  8. Дефицит на хранителни вещества
  9. Компресия на нерва
  10. Фантомна болка в крайниците
  11. Постгерпетична невралгия
  12. Тригеминална невралгия
  1. Множествена склероза
  2. миелопатия
  3. болестта на Паркинсон
  4. Болка след инсулт
  1. артрит
  2. Остеоартритът
  3. Хронична болка в долната част на гърба
  4. Хронична болка във врата
  5. Fibromyolgia
  6. Посттравматична болка

Механизъм на действие на TCA и PEP

Предаването на болкови импулси през гръбначния мозък и мозъка се осъществява с участието на възбудителни и инхибиращи невротрансмитери, а също така е ограничено от степента на активност на натриевите и калциевите канали. Норепинефринът, серотонинът и в по-голяма степен гама-аминомаслената киселина (GABA) са физиологични инхибитори на предаването на болка. Антидепресантите и антиепилептичните лекарства облекчават болката, като действат върху тези невротрансмитери и йонни канали (Таблица 2).

Таблица 2. Механизми на действие на кръвното налягане и PEP при CHD [5]

Механизъм на действиеЛекарства
Инхибиране на обратното приемане на норепинефрин на невронитеTCAs (вторични амини): дезипрамин, нортриптилин
Инхибиране на обратното захващане на невроните на норепинефрин и серотонинTCA (третични амини): амитриптилин, имипрамин
"Нови" антидепресанти: венлафаксин, дулоксетин
Cyclobenzaprine
Блокада на натриев каналPEP: карбамазепин (Финлепсин), габапентин, ламотригин
Блокада на калциевите каналиPEP: габапентин, прегабалин
Подобряване на GABAergic предаванетоPEP: карбамазепин (Финлепсин) Спазмолитици: баклофен
Забележка: TCA са трициклични антидепресанти.

TCA влияят върху предаването на болка на нивото на гръбначния мозък, инхибирайки обратно приемане на норепинефрин и серотонин, които се натрупват и инхибират предаването на болкови импулси. Агонизъм за Н1-хистаминовите рецептори и свързаната с тях седация корелира с аналгетичния ефект на TCA. Амитриптилинът е ефективен и при пациенти с остра болка [6].

TCA може удобно да се раздели на вторични и третични аминови производни. Вторичните амини (нортриптилин, дезипрамин) доста селективно блокират поемането на невроните на норепинефрин. Третичните амини (амитриптилин, имипрамин) практически еднакво инхибират пристъпите на норепинефрин и серотонин, а също така имат изразен антихолинергичен ефект [2].

"Новите антидепресанти" венлафаксин и дулоксетин инхибират невроналното обратно приемане на норепинефрин и серотонин, без да засягат други неврорецептори, включително тези, които нямат антихолинергични ефекти. Механизмът на действие на бупропион е свързан с блокада на обратното захващане на допамин (другите механизми на действие на лекарството не са напълно разбрани) [2].

AED инхибират възбуждането в невроните и засилват процесите на инхибиране. Тези лекарства действат на зависими от напрежението (натрий и калций) и лиганд-зависими йонни канали, на специфични рецептори на глутамат и N-метил-D-аспартат, а също така възбуждат глицин и GABA рецептори (Таблица 3) [7]. Част информация за лекарствата, които могат да се използват при ИБС, е дадена в таблица 3.

Таблица 3. Антидепресанти и AED, използвани при ИБС [7]

ЛекарствоДозаНежелани странични реакции (НЛР), противопоказания, коментари
Антидепресанти
ТСАNPD: сухота в устата, запек, задържане на урина, седация, наддаване на тегло
Амитриптилин, имипрамин10-25 mg; натрупвайте 10-25 mg / седмица до доза от 75 до 150 mg през нощтаИзразено антихолинергично действие, не може да се използва в напреднала възраст
Дезипрамин, нортриптилин25 mg сутрин или през нощта; увеличаване с 25 mg / седмица до 150 mg / денПо-слабо изразено антихолинергично действие
SIONZS
Флуоксетин, пароксетин10-20 mg / ден, до 80 mg / ден за фибромиалгияNPD: гадене, седация, намалено либидо, главоболие, наддаване на тегло; ефектът при СН е слаб
"Нови" антидепресанти
бупропион100 mg / ден, натрупване на 100 mg / седмица до 200 mg 2 r / денCPD: безпокойство, безсъние или седация, загуба на тегло, припадъци (над 450 mg / ден)
Венлафаксин37,5 mg / ден, увеличаване с 37,5 mg / седмица до 300 mg / денNPD: главоболие, гадене, повишено изпотяване, седация, артериална хипертония, припадъци; серотонинергични ефекти в доза под 150 mg / ден; серотонин и норадренергични ефекти при доза по-висока от 150 mg / ден
Дулокстин20-60 mg / ден в 1-2 дози за депресия, 60 mg / ден за фибромиалгияNPD: гадене, сухота в устата, запек, замаяност, безсъние
PEP
1-во поколение
Карбамазепин 1 (Финлепсин)200 mg / ден, увеличаване с 200 mg / седмица до 400 mg 3 r / ден (1200 mg / ден)NPD: виене на свят, диплопия, гадене, апластична анемия
Фенитоин100 mg през нощта, дозата ескалира седмично до 500 mg през нощтаNPD: гадене, виене на свят, атаксия, замъглена реч, тревожност, нарушение на хематопоезата, хепатотоксичност
2-ро поколение
Габапентин 1100-300 mg през нощта, увеличавайте 100 mg на всеки 3 дни до 1800-3600 mg / ден за 3 дозиNPD: сънливост, умора, замаяност, гадене, седация, наддаване на тегло
Pregabalin 1150 mg преди лягане за диабетна невропатия; 300 mg два пъти дневно за постхерпетична невралгияNPD: сънливост, умора, седация, замаяност, гадене, наддаване на тегло
Ламотрижин50 mg / ден, увеличавайте с 50 mg на всеки 2 седмици до 400 mg / денNPD: сънливост, запек, гадене, рядко животозастрашаващи кожни реакции
Забележка. 1 - лекарства, одобрени в САЩ за лечение на невропатична болка.

Клинична ефикасност на кръвното налягане и PEP при ИБС

Невропатична болка

Ефективността на TCAs при лечението на невропатична болка е потвърдена в клинични проучвания. Други БП показват променлив ефект при тази патология. По този начин, неселективното кръвно налягане или кръвното налягане с норадренергична активност са най-ефективни при невропатична болка. Амитриптилинът и нортриптилинът имат най-голямата доказателна база от цялото кръвно налягане при лечението на невропатични и невропатични синдроми на болка [8]. Ефектът на TCAs корелира с тяхното антидепресантно действие [9]. Лекарствата със серотонинергична активност (като флуоксетин) обикновено са неефективни при лечението на ИБС.

Традиционно AED се използва при лечението на пациенти с невропатична болка; освен това, карбамазепин от първо поколение се използва по-често от други, особено при наличие на тригеминална [10] и постхерпетична невралгия [11], както и при синдром на болка, свързан с диабетна невропатия [12]. Честотата на облекчаване на синдрома на болка при тригеминална невралгия на фона на приема на карбамазепин варира според различните автори в рамките на 58–90%, а при диабетна невропатия достига 63%, което наред с икономическата достъпност определя широкото използване на лекарството при тези заболявания [13,14].

AED на поколение II също имат непреодолима основа за ефикасност при невропатична болка. В клинични проучвания габапентин се оказа по-ефективен от плацебо при пациенти с диабетна невропатия [15] и постхерпетична невралгия [16]. Pregabalin има подобни свойства [17, 18].

Показано е, че ламотригин е ефективен при тригеминална невралгия [19], невралгия, свързана с ХИВ инфекция [20], и синдром на болка след инсулт [21]. Лекарството е неефективно при пациенти с неспецифична рефракторна невропатична болка [22]. Дългосрочната употреба на ламотригин до голяма степен е ограничена от риска от развитие на животозастрашаващи кожни реакции.

Кръвното налягане и PEP като цяло са сравними по отношение на ефективността при ИБС; единствените характеристики са в употребата и поносимостта на лекарствата в тези групи [23]. Данните от различни мета-анализи, сравняващи BP и PEP, варират от значителни разлики до различия в лечението на невропатична болка [24, 25]. Например, в едно от двойно слепите, рандомизирани проучвания, не са открити разлики в ефикасността или поносимостта между габапентин и амитриптилин [26].

Неневропатична болка

В повечето случаи TCA са ефективни при различни невропатични синдроми на болка (въпреки че тежестта на тяхното действие може да намалее с течение на времето) [27], останалата активност на BP и PEP при тези условия не показва.

AD имат средна степен на ефективност за намаляване на тежестта на болката и тревожността, подобряване на съня и общото състояние на пациенти с фибромиалгия. Сравнителният анализ на различни схеми на лечение на фибромиалгия е труден поради несъответствието на критериите за оценка на клиничния резултат. Много изследвания показват съпоставимостта на ефектите на повечето кръвно налягане, транквилизатори, циклобензаприн и НСПВС, но високата активност на амитриптилин е забележителна [28].

Флуоксетин има значителен ефект върху синдрома на болката, свързан с фибромиалгия при доза от 80 mg / ден и не оказва такъв ефект при доза 20 mg / ден [29]. Циклобензаприн (мускулен релаксант, който е трициклично съединение по структура) има слаб ефект при фибромиалгия [30].

От PEPs, дулоксетин [31] и прегабалин [32] се считат за ефективни средства за фибромиалгия..

BP имат значителен (но слаб) ефект при хронична болка в долната част на гърба [33]. Най-малък ефект оказва кръвното налягане с преобладаваща серотонинергична активност.

Въпросът за ефективността на кръвното налягане и ПЕП при други невропатични състояния (включително остеоартрит, ревматоиден артрит) изисква допълнително проучване. Има данни от малки проучвания с методологични разходи, според които при използване на тези лекарства при 26-68% от пациентите се наблюдава половин спад на тежестта на синдрома на болката [34].

Антидепресанти, облекчаващи болката

Важна роля в съвременната терапия на болка играят трицикличните и други антидепресанти, които имат свойството да подобряват серотонергичното предаване, дефицитът на който е важен фактор в патогенезата както на депресията, така и на хроничната болка..

Използват се също МАО инхибитори, литиев карбонат, антипсихотици и психостимуланти..

Таблицата предоставя диагностични показания за предписване на психотропни лекарства за остра и хронична болка.

Диагностични показания за предписване на психотропни лекарства за остри и хронични

При избора на аналгетици могат да бъдат важни както качествените характеристики на болката, така и нейният произход..

Така че, за болка в костите, например, при злокачествени новообразувания, НСПВС и L-DOPA са ефективни; за болка при деаференциране - трициклични антидепресанти; за стрелба болка - антиконвулсанти (на първо място карбамазепин), за болезнено компресиране на нервите - стероиди. Тези лекарства могат да се използват като първични или допълнителни.

През последните години антихипертензивните лекарства, клонидин и гуанфацин, успешно се използват като вегетативно стабилизиращо и до известна степен обезболяващо.

Основното е да се намали симпатиковият ефект, като действа върху централните а2-адренергични рецептори и намалява освобождаването на норепинефрин от нервните окончания. Тези лекарства се считат за средство за избор, особено при оклузивни лезии на долните крайници, особено когато се прилагат епидурални средства.

Не трябва да забравяме за спазмолитичните лекарства, антихолинергичните лекарства (беладона, атропин, циклодол и др.), Лекарствата, които подобряват кръвоснабдяването на миокарда (нитрати, блокери на калциевите канали), лекарствата, които отпускат гладките мускулни влакна (същите анти-холинергични лекарства, но спа, дихидрогенирани алкалоиди ерго - вазобрал, редергин и др.).

Лечение на болкови синдроми с антидепресанта венлафаксин

А.В. Данилов, О. К. Raimkulova

За лечение на болкови синдроми са използвани антидепресанти, които включват преди всичко трицикличния антидепресант амитриптилин. За съжаление употребата му при синдроми на болка е ограничена поради странични ефекти. В тази връзка вниманието на специалистите беше привлечено от лекарствата на новите поколения, по-специално венлафаксин, който има по-благоприятен профил на безопасност. Този преглед обобщава клиничните и патофизиологични данни относно употребата на това лекарство за различни синдроми на болка..

Използване на антидепресанти при хронична болка

Основното депресивно разстройство и генерализираното тревожно разстройство често са свързани с хронични болкови синдроми. Примери за такива синдроми включват болки в гърба, главоболие, стомашно-чревна болка и болки в ставите. В допълнение, редица синдроми на болка, които не са свързани с депресивни и тревожни разстройства (диабетна и постхерпетична невралгия, ракова болка, фибромиалгия) също са много трудни за лечение..

Връзката между основното депресивно разстройство и генерализираното тревожно разстройство с болезнени и не болезнени физически симптоми се отбелязва от клиницистите отдавна. Международно проучване показва, че при първоначалния преглед 69% от пациентите с основно депресивно разстройство са имали само физически оплаквания и не са имали нито един. психопатологичен симптом [37]. Друго проучване показа, че увеличаването на броя на физическите симптоми увеличава вероятността пациентът да има депресивно или тревожно разстройство [14, 15, 17].

В допълнение към основното депресивно и генерализирано тревожно разстройство, болката е едно от основните оплаквания при фибромиалгия, синдром на раздразненото черво, хронична тазова болка, мигрена, вулводиния, интерстициален цистит, симптом на темпоромандибуларната става. Някои изследователи предполагат, че нарушенията на афективния спектър като основно депресивно разстройство, генерализирано тревожно разстройство, социални фобии, фибромиалгия, синдром на раздразненото черво и мигрена могат да имат обща генетична предразположеност..

Точната причинно-следствена връзка между хроничната болка и депресията остава неизвестна, но са изложени следните хипотези: депресията предхожда развитието на хронична болка; депресията е резултат от хронична болка; епизоди на депресия, възникващи преди появата на хронична болка, предразполагат към развитие на депресивни епизоди след появата на хронична болка; психологически фактори като недобросъвестни стратегии за справяне допринасят за формирането на взаимодействие между депресия и хронична болка; депресията и болката имат сходни характеристики, но са различни разстройства [6].

Многобройни проучвания показват, че антидепресантите с двойно действие (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин - SSRIs и норепинефрин), използвани за лечение на депресия, също могат да бъдат ефективни при лечение на хронична болка [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Двойно действащи лекарства като трициклични антидепресанти (амитриптилин, кломипрамин) и венлафаксин или комбинация от антидепресанти със серотонергични и норадренергични ефекти са показани по-ефективни от антидепресантите, действащи предимно върху една невротрансмитерна система [35, 39].

По този начин, флуоксетин (поради преференциално увеличение на серотонин) и дезипрамин (поради преобладаващо увеличение на норепинефрин) предизвикват по-бърз и по-добър терапевтичен ефект от монотерапията с дезипрамин [31]. В друго проучване [46] е показано, че кломипрамин (антидепресант с двойно действие) предизвиква ремисия на депресията в 57-60% от случаите, в сравнение с групата пациенти, приемали моноаминергични антидепресанти - циталопрам или пароксетин (ремисия само при 22-28% от пациентите). Мета-анализ на 25 двойно-слепи проучвания разкри по-висока ефективност на антидепресанти с двойно действие (кломипрамин и амитриптилин) в сравнение с трициклични моноаминергични антидепресанти (имипрамин, дезипрамин) и селективни инхибитори на серотонин (флуоксетин, флувоксамин, паропраметин) [3].

Анализ на 8 клинични проучвания, изследващи ефективността на венлафаксин в сравнение със селективни инхибитори на серотонин (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин), установява, че скоростта на ремисия след прием на лекарствата е значително по-висока в групата на пациентите, получаващи венлафаксин (45%) в сравнение с тези, които са получавали селективен серотонин инхибитори на обратното захващане на серотонин (35%) или плацебо (25%) [44].

Двойният ефект върху серотонина и норепинефрина води до по-изразен ефект при лечението на хронична болка [25, 37, 47]. И серотонинът, и норепинефринът участват в контрола на болката чрез низходящи болкови пътища [47]. Това обяснява защо повечето изследователи намират ползата от антидепресантите с двойно действие за лечение на хронична болка. Точният механизъм на действие, чрез който антидепресантите предизвикват аналгетични ефекти, остава неизвестен. Обаче антидепресантите с двоен механизъм на действие имат по-дълготраен аналгетичен ефект от антидепресантите, които действат само на една от аминергичните системи..

Лечение на венлафаксин

Употребата на трициклични антидепресанти за синдроми на болка е ограничена поради множество странични ефекти като седация, когнитивно увреждане, ортостатична хипотония, нарушения на сърдечния ритъм, сухота в устата, запек, което е свързано с афинитета на трицикличните антидепресанти за мускаринови, холинергични, хистаминови и a1-адренергични рецептори..

Лекарството венлафаксин, подобно на трицикличните антидепресанти, инхибира обратното приемане на серотонин и норепинефрин, но има по-благоприятен профил на безопасност, тъй като няма афинитет към мускариновите, холинергичните, хистаминовите и а1-адренергичните рецептори. Венлафаксин е доказан като ефективен и безопасен в няколко животински модела [18, 24, 36, 45], здрави доброволци и пациенти с различни болкови синдроми..

В проучване на E. Lang et al. [19] употребата на венлафаксин доведе до намаляване на проявите на хипералгезия, причинена от хирургично компресиране на седалищния нерв. Установен е ефект както с профилактичен венлафаксин (преди операцията), така и с венлафаксин след операция, т.е. след развитието на невропатично увреждане [19]. В друго проучване [23], еднократна доза венлафаксин няма ефект при здрави плъхове, докато при модели с хронична компресия на седалищния нерв се наблюдава повишаване на прага на болката. Изследванията с множество дози венлафаксин са показали, че са ефективни при група здрави плъхове и плъхове с хронична компресия на седалищния нерв. Тези ефекти са потиснати от а-метил-р-тирозин (инхибитор на синтеза на норепинефрин) и парахлорофенилаланин (инхибитор на синтеза на серотонин), но не и от налоксон (опиоиден антагонист), което показва специфичен механизъм на действие на венлафаксин, който не е свързан с опиоидните невротрансмитерни системи.

В проучване върху плъхове с невропатия, предизвикана от винкристин, бяха оценявани интегративната реакция на супраспинална болка, вокализация в отговор на натиска на лапата и ноцицептивният предизвикан рефлекс на гръбначния C-влакно [24]. Резултатите показват, че венлафаксин индуцира дозозависимо повишаване на прага на вокализация при теста за налягане на лапата и умерено, но дозозависимо потискане на предизвикания от С-фибри рефлекс. Следователно, както супраспиналният, така и гръбначният механизми могат да участват в антихипералгезичния ефект на венлафаксин. При модели на плъхове с едностранна мононевропатия [45] е показано, че венлафаксин в комбинация с трамадол повишава прага на болка в сравнение само с венлафаксин, самостоятелно трамадол или плацебо. Тези факти могат да показват, че венлафаксин може да засили антиноцицептивните ефекти на опиоидите..

В друг модел за изследване на ефектите на венлафаксин [36] е показан дозозависим антиноцицептивен ефект при мишки след интраперитонеално приложение на лекарството. Индиректният рецепторен анализ показа, че венлафаксин повлиява подтиповете k-опиоидни и о-опиоидни рецептори, както и а2-адренергичните рецептори. Това проучване сочи възможното участие на опиоидни системи с венлафаксин..

Аналгетичният ефект на венлафаксин при хора е изследван в група от 16 здрави доброволци в рандомизирано, двойно-сляпо, кръстосано проучване [10]. Субектите, приемащи венлафаксин, показват значително повишаване на праговете на болка след единична електрическа стимулация. По време на студения тест и теста за болка притискане не са получени значителни промени в праговете на болка..

Има многобройни проучвания за ефикасността на венлафаксин при пациенти с хронични болкови синдроми. Освен това е проведено едногодишно открито проучване за изследване на ефикасността и безопасността на венлафаксин при 197 пациенти с диагноза основно депресивно разстройство със или без синдром на болка [6]. Лечението с трициклични антидепресанти, както и SSRIs при тези пациенти, е неуспешно. Тежестта на депресията се оценява с помощта на скалата на Хамилтън и интензивността на болката се оценява чрез визуалната аналогова скала (VAS). Пациентите приемали продължителната форма на лекарството - венлафаксин-HR. Дозата венлафаксин-XR се титрува на всеки 3 дни, средна доза от 225 mg веднъж дневно. Използването на допълнителни антидепресанти и опиоидно-опиоидни аналгетици не е разрешено, въпреки че са разрешени инхибиторите на циклооксигеназа-2 за краткосрочно облекчаване на болката. Следните видове болка са наблюдавани при пациенти от групата на депресия + болка: болки в гърба, следоперативна болка в тазобедрената става, остеоартрит, фибромиалгия, сложен регионален болков синдром, регионална миофасциална болка, синдром на карпалния тунел, мигрена и болка, свързани с полиневропатия. След употребата на венлафаксин се наблюдава значително намаляване на броя точки по скалата на депресията на Хамилтън както при пациенти с депресия, така и в групата пациенти с "депресия + болка". В допълнение, пациентите от групата "депресия + болка" показват значително понижение на нивото на болка според VAS. 11 пациенти са били изключени от проучването поради странични ефекти като гадене, тревожност, възбуда, сексуална дисфункция.

Извършен е ретроспективен анализ на 5 двойно-слепи, плацебо-контролирани, рандомизирани проучвания за оценка на ефекта на венлафаксин върху различни симптоми, включително болка, при пациенти с генерализирано тревожно разстройство без депресия [26]. Използването на дългодействащ венлафаксин доведе до значително по-голямо намаляване на болката при пациенти с генерализирано тревожно разстройство след 8 седмици и след 6 месеца лечение в сравнение с плацебо.

Невропатичната болка е свързана с увреждане на самата нервна система на централното (след инсулт, фантомна болка, тригеминална невралгия) и периферните нива (диабетна полиневропатия, постхерпетична невралгия). За разлика от ноцицептивната болка, невропатичната болка е трудна за лечение с аналгетици (включително опиоиди) и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Лекарствата от първа линия за повечето невропатични синдроми на болка са трициклични антидепресанти (с изключение на тригеминалната невралгия, при която карбамазепин е лекарството от първа линия). За съжаление, честите странични ефекти ограничават широкото използване на трициклични антидепресанти.

Ефикасността на венлафаксин е проучена при болезнена диабетна невропатия [7, 11, 18, 39], полиневропатия [38] и невропатична болка поради рак на гърдата [42].

Проучването на венлафаксин за болезнена диабетна невропатия рандомизира 244 пациенти без депресия, които получават венлафаксин-XR 75 mg / ден (81 пациенти), (82 пациенти) или плацебо (81 пациенти) за период до 6 седмици [18]. Пациентите, включени в изследването, изпитват ежедневна болка с умерена или тежка интензивност (според VAS) в продължение на най-малко 3 месеца преди проучването. Пациентите, които са получили доза венлафаксин-XR, показват значително по-изразено намаление на интензивността на болката с 3-6 седмици лечение в сравнение с плацебо и с 5-6 седмици лечение в сравнение с пациенти, получаващи 75 mg / ден. Най-изразеното подобрение се отбелязва за седмица на лечение. Този факт показва, че е необходим курс на лечение за адекватна оценка на аналгетичната ефективност на венлафаксин..

Най-честият страничен ефект в това проучване е гадене, което се наблюдава при 5% от пациентите в групата на плацебо, 22% в групата на 75 mg венлафаксин и 10% от пациентите, приемащи венлафаксин. Оттеглянето от проучването поради странични ефекти е съответно 4%, 7% и 10%, при плацебо групата от 75 mg и венлафаксин.

Рандомизирано, контролирано, двойно-сляпо, тройно кръстосано проучване оценява ефикасността на венлафаксин, имипрамин и плацебо при пациенти с болезнена полиневропатия с продължителност най-малко 6 месеца [38]. Дозата венлафаксин се титрува до 112,5 mg 2 пъти на ден, имипрамин до 75 mg 2 пъти на ден. Оценката на ефективността се провежда след 4 седмици лечение. Пациентите, които са получавали венлафаксин, демонстрират значително подобрение в сравнение с плацебо (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., отделение по нервни болести, FPPOV, I.M. Сеченов

Антидепресантите облекчават болката ?

Модератор: dvd-rw

Антидепресантите облекчават болката ?

# 1 Публикация от Мир пн 23 май 2011 г. 19:22 ч

Същата година пих антидепресанти в продължение на няколко месеца и забелязах, че болките отшумяха, дори бих казал, че изчезнаха напълно. Това поставя въпроса: как действа кръвното налягане при простатит? Защо болката спира ?

Наскоро ги пих няколко седмици за забавление и отново забелязах подобрения.

# 2 Публикувай Нов пациент вт. 24 май 2011 г. 8:15 ч

Re: Антидепресантите облекчават болката ?

# 3 Публикация от soj33 вт. 24 май 2011 г. 8:36 ч

# 4 Публикуване от tumax вт. 24 май 2011 г. 11:29 ч

# 5 Публикация от Саша Уайт Вт 24 май 2011 г. 14:33 ч

Re: Антидепресантите облекчават болката ?

№6 Постът на Fanat в сря 24 май 2011 г. 15:17

Re: Антидепресантите облекчават болката ?

# 7 Публикация от Mir ср 25 май 2011 г. 3:09 ч

Транквилизаторите пристрастяват, ако се приемат дълго време и са предназначени да успокоят, да облекчат безпокойството и страха. Антидепресантите не развиват пристрастяване.

Prozac не са опитвали.

Пих банален амитриптилин, той е включен в групата на трицикличното кръвно налягане. Трициклиците се справят най-добре с депресиите. Но те имат странични ефекти (лично аз имах запек няколко пъти, добре, зрителната ми острота спадна, телесното тегло нарасна - качих 7 кг за няколко месеца, сухота в устата постоянно, рязко намаляване на либидото. Кумът като цяло е нереалистичен)

Антидепресанти, облекчаващи болката

Обсъждат се коморбидността на хроничната болка и депресия, техните възможни причинно-следствени връзки и общите механизми на патогенезата. Особено внимание се обръща на индуцираната от стреса хиперактивност на хипоталамо-хипофизата-надбъбречната ос и неврокининовата теория за депресията. Представена е клиничната феноменология на хроничната болка, при която депресията е основният симптомообразуващ фактор и се разглеждат характеристиките на депресивните разстройства при хронична болка. Обсъждат се възможните механизми на обезболяващото действие на антидепресантите. Представени са класове антидепресанти, които са предпочитани за лечение на синдром на хронична болка в практиката на терапевти и невролози. Показани са предимствата на ново поколение антидепресант с двоен ефект от групата на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин..

Повечето пациенти с хронична болка едновременно страдат от психопатологични разстройства. Депресивните разстройства се наблюдават най-често при синдроми на хронична болка (CHS). Редица изследователи твърдят, че всеки СН се придружава от депресия в една или друга степен. Според много автори разпространението на депресивните синдроми при пациенти с хронична болка е много променливо и варира от 10 до 100%. Освен това честотата на голямата депресия е значително по-ниска и при пациенти с хронична болка е 1,5–54%.

Fishbain D.A. и др. подчертават, че честотата на депресията при хронична болка зависи от нозологичната форма на ИБС и нейната локализация. Например депресията е значително по-честа при фибромиалгия и хронично главоболие при напрежение. Значителната променливост на честотата на депресията при хронична болка е свързана с други причини. Това може да се обясни от една страна с факта, че за диагностициране на депресивни състояния се използват различни методи - от психиатричен клиничен преглед до използване на определени скали за оценка, а от друга - с разлики в диагностичните критерии, които отличават хроничната болка. Според повечето автори депресията е по-често следствие на хронична болка и реакция на увреждане при пациенти, а не причина за ИБС..

Честата комбинация от хронична болка с депресия е разбираема. Дългосрочният ИБС генерира отрицателни емоции, нарушава съня, значително ограничава възможностите на пациента, намалява качеството на живота му и съответно може да причини образуването на депресивни разстройства. Развитието на депресия с хронична болка се среща по-често при пациенти, които са предразположени към развитие на депресивни разстройства или имат анамнеза за депресивни епизоди. Депресията, присъединяваща се към болката, влошава болковата поносимост, засилва я и допринася за нейната хроничност.

Лекарствената терапия също може да допринесе за депресия при синдроми на болка. По този начин, дългосрочната употреба на лекарства с обезболяващ ефект, по-специално нестероидни противовъзпалителни средства, може да доведе до формиране на депресивни симптоми..

Възможни са и противоположни причинно-следствени връзки, при които депресията е основната причина за болка. Това се наблюдава при соматизирана депресия, при която болката може да служи като клинична „маска“ на депресията. Според А. Б. Смулевич постоянните идиопатични алгии са една от най-често срещаните „маски“ на депресия в общата медицинска практика. И накрая, болката и депресията могат да имат независим произход. Във всеки от тези случаи съпътстващата болка и депресия винаги се изострят взаимно, образувайки типичен порочен кръг от "болка-депресия-болка-депресия".

Патогенетични аспекти на депресията и хроничната болка

За да се обясни такава честа комбинация от депресия и ИБС, трябва да се обърнем към техните патогенетични механизми, в които има много общи връзки. Преобладаващата роля в патогенезата на депресията се играе от недостиг на норепинефрин и серотонин. Повечето норадренергични неврони са локализирани в областта на мозъчния ствол - в синьото петно. Норадренергичните пътища са широко представени в мозъка и участват във формирането на много функции. Проекции в префронталната кора модулират настроението и вниманието; в лимбичния регион - психомоторна активност и умора. Повечето серотонинергични неврони са локализирани в ядрата на мозъчния шев. Серотонергичните проекции в челната кора регулират настроението. Проекциите в базалните ганглии участват в контрола на движенията, формирането на обсесивно-компулсивно поведение. Проекциите в лимбичната система образуват безпокойство и паника, в хипоталамуса - те регулират апетита и поведението на хранене, в сънните центрове на мозъчния ствол - бавно вълнен сън. Низходящите норадренергични и серотонинергични пътища са част от антиноцицептивните (аналгетичните) системи и участват активно в контрола на болката. Недостатъчността на низходящите аналгетични системи е един от механизмите за формиране на хронична болка.

Моноаминовите системи са в постоянно състояние на взаимно влияние. Например, норадренергичните пътища могат едновременно да активират и инхибират освобождаването на серотонин. Както се оказа, норадренергичните пътища на багажника от синьото петно ​​до серотонинергичните неврони на шева (аксонодендритно взаимодействие) активират освобождаването на серотонин, а норадренергичните пътища към мозъчната кора, взаимодействайки с терминалите на серотонинергичните аксони (аксоаксонално взаимодействие), напротив, инхибират серотона.

Въз основа на идеите за функциите на моноамините е формулирана „класическата“ моноаминова теория за депресията, според която основната роля в патогенезата на депресията се играе от намаляване на нивото на моноамини в синаптичната цепка (главно серотонин и норепинефрин). По-късно се появяват две модификации на моноаминовата теория за патогенезата на депресията - „рецептор“ и „ген“. Моноаминовата теория на рецепторите се фокусира върху състоянието на рецепторите на постсинаптичната мембрана. Доказано е, че поради липсата на моноамини в синаптичната цепнатина се наблюдава увеличаване на броя и сенсибилизацията на рецепторите на постсинаптичната мембрана..

„Генната“ теория на депресията предполага, че вътреклетъчните промени, които започват в резултат на нарушено взаимодействие на моноамини с рецептори на постсинаптичната мембрана, играят значителна роля в нейната патогенеза. На първо място, те се състоят в промяна на цяла каскада от вътреклетъчни химични процеси и нарушаване на работата на критични гени, от които зависи неврорегулаторната активност на невротрофните фактори и съответно нормалното функциониране на невроните. Най-съществената роля се играе от намаляване на синтеза на мозъчния невротрофичен фактор, което допринася за ускоряване на процесите на апоптоза.

Напоследък концепцията за невроналната пластичност на мозъчните структури е широко използвана за обсъждане на патогенезата на депресията. Тази хипотеза се основава на многобройни невровизуални проучвания, показващи структурни и функционални промени в мозъка по време на депресия (намален обем, намален приток на кръв и глюкозен метаболизъм), които се проявяват главно в префронталната кора, амигдалата и хипокампуса. Нарушената невронална пластичност при депресия се свързва главно със стрес-индуцирана хиперреактивност на хипоталамо-хипофизната-надбъбречната (HPA) и хипоталамо-хипофизната-щитовидна система.

Продължителната хиперреактивност на HPA с постоянна хиперактивност на освобождаващия кортикотропин фактор, адренокортикотропен хормон и кортизол води до: намаляване на синтеза на мозъчен невротрофичен фактор; промени в метаболизма на фосфолипиди, вещество Р и други неврокинини. Чувствителността на глутаматните NMDA (N-метил-D-аспартат) и AMPA (а-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионова киселина) рецептори също се променя с увеличаване на цитотоксичния ефект на глутамат върху невроните, калциевият хомеостаз е нарушен, транспортът се инхибира. глюкоза и увеличава производството на свободни радикали. Предполага се, че при депресия именно тези механизми са отговорни за атрофичните промени в редица мозъчни структури и най-вече в хипокампуса..

Според Stahl S. промените в амигдалата и хипокампуса играят решаваща роля за трайността на симптомите на депресия, тревожност и хронична болка [11]. Трябва да се подчертае значителната роля на хроничния стрес с дългосрочна хиперактивност на HPA за формирането както на депресия, така и на хронична болка. Освен това хроничната болка сама по себе си е причина за хроничен стрес..

В момента все повече внимание се обръща на неврокининовата теория за депресията. Смята се, че основната роля в патогенезата на депресията се играе от нарушен метаболизъм на вещество Р и повишена активност на неврокинин-1 рецепторите в амигдалата. В същото време тяхната роля за формирането на хронична болка е очевидна..

Симптомите на депресия при хронична болка може да са очевидни, но ИБС най-често е „маска“ на депресията; самата депресивна симптоматика се проявява в нетипична форма и е скрита зад преобладаващата болка в клиничната картина. Тези клинични особености на депресията при ИБС усложняват разпознаването на депресия. Соматизираната депресия най-често се среща в общата соматична практика. Клиничните им прояви са разнообразни. Обща черта на соматизираните депресии е наличието в тяхната структура на многобройни болезнени соматични симптоми, заедно с нарушения в настроението. В този случай соматичните симптоми излизат на преден план, припокривайки се с тежестта на афективните депресивни разстройства. Доминирането на вегетативни и соматични симптоми в клиничната картина прави диагнозата много трудна, още повече, че характерните депресивни симптоми са слабо изразени, изтрити или отсъстват напълно.

Соматовегетативните симптоми на маскирани депресии могат да идват от почти всички системи на тялото, проявяващи се с неправилен сърдечен ритъм, сухота в устата, задух, киселини, гадене, запек, прекомерно изпотяване, замаяност, припадък, аменорея или други менструални нарушения, намалено либидо, лош сън (главно с ранни сутрешни събуждания), промени в апетита и загуба на тегло, астения, болка.

ИБС като „маска“ на депресията може да се наблюдава във всяка част на тялото (в главата, шията, сърцето, гърба, ставите, корема, лицето). В зависимост от локализацията на болката и естеството на придружаващите вегетативни симптоми, пациентът е в зрителното поле на невролог, кардиолог, гастроентеролог, ревматолог и пр. Патологичните симптоми първоначално се възприемат като прояви на соматично заболяване, което води до множество диагностични повторни прегледи, които не потвърждават соматични или неврологични заболявания.

Лекарят изпитва най-големи трудности, когато се сблъска с хроничния продължителен характер на соматизираните депресии, с т.нар. дистимия. Дистимията е хронична невротична плитка депресия с продължителност най-малко две години. Именно с дистимията в клиничната картина често на преден план излиза ИБС с различна локализация.

Хроничната болка, при която депресията е основният фактор, формиращ симптомите, има следните характеристики:

  1. Клиничната феноменология на ИБС не се вписва в нито едно от известните соматични или неврологични заболявания. Множество диагностични изследвания не разкриват актуално органично заболяване, което би могло да обясни болковия синдром.
  2. Важна характеристика на болката е нейната продължителност. Международната асоциация за болка предполага, че болката, която продължава извън нормалния период на оздравяване и продължава поне 3 месеца, се счита за хронична. В съответствие с критериите DSM-IY („Наръчник за диагностика и статистика на психичните разстройства“, 4-то издание), се предлага да се увеличи периодът на CHD до 6 месеца. Назначаването на синдром на болка към хроничен се решава индивидуално въз основа на предходната клинична картина и клиничната феноменология на самия синдром на болката..
  3. Хроничната болка може да бъде постоянна или повтаряща се. Ако болката е непоследователна и се появява само от време на време, тя може да се отдаде на хронична в случаите, когато епизодите на болка се наблюдават най-малко 15 дни месечно.
  4. Хроничната болка, свързана с депресията, се характеризира със сенестопатично оцветяване - парене, гузове, студ, „пълзене и придвижване под кожата“.
  5. HBS обикновено имат повече от една локализация. Така че при пациент с хронично главоболие може да се открие както предменструална, така и периодична болка в гърба..
  6. Болката, която е "маска" на депресията, често променя местоположението и характера си, мигрира по цялото тяло.
  7. Поведението на пациенти с психогенна болка има своите специфики, което се определя преди всичко от вътрешната картина на заболяването и убеждението на пациента, че той има органично соматично или неврологично заболяване.
  8. При пациенти с психогенна болка се използва т.нар. история на болката (епизоди на болка в различни части на тялото в миналото). Често тези пациенти са имали близки роднини с продължителна болка.

След идентифициране на особеностите на ИБС, което позволява да се подозира психогенния характер на болката, трябва да се анализира психичното състояние на пациента. При ИБС типичните признаци на депресия могат да се проявят под формата на очевидно ниско настроение, апатия, меланхолия, вина, загуба на предишни интереси и способност за наслаждение, песимистична оценка на себе си, бъдещето и света около нас и самоубийствени мисли. В същото време е характерно, че пациентите смятат синдромите на болката за единствената причина за тяхното афективно депресивно състояние и никога не виждат обратна причинно-следствена връзка. Въпреки това, много по-често при ИБС, както бе отбелязано по-горе, има латентна соматизирана депресия.

Следните клинични симптоми помагат да се идентифицират:

  • повишена раздразнителност;
  • постоянна умора, повишена умора, липса на енергия;
  • трудности при вземане на решения;
  • намалена производителност;
  • нарушения на съня под формата на ранни сутрешни събуждания;
  • намален апетит и телесно тегло; влошаване на здравето сутрин и известно подобрение вечер.

При ИБС депресивните разстройства често се комбинират с тревожни синдроми..

По този начин, за да се счита, че ИБС е проява на соматизирана депресия, трябва да се вземат предвид следните критерии:

  • няма органично заболяване, което да обясни хроничната болка;
  • спецификата на самия синдром на болката, което показва неговата психогенна природа;
  • наличието на клинични признаци на депресивно състояние.

Някои клинични форми на ИБС не могат да се считат за проява на латентна депресия, тъй като тяхната патогенеза е по-сложна. Депресията обаче играе специална роля в техния произход. Те включват хронично ежедневно главоболие (хронична мигрена, хронично напрежение главоболие) и фибромиалгия. Хроничните ежедневни главоболия засягат 4–5% от населението. Концепцията за хронично ежедневно главоболие се използва като събирателен термин за всяка форма на първично главоболие, което продължава повече от 4 часа на ден и се появява по-често 15 пъти месечно. Те са представени главно от хронични мигрени и главоболие с хронично напрежение. Асоциираната депресия играе основна роля за превръщането на мигрените и епизодичното напрежение главоболие в хронични форми..

При фибромиалгия болката е постоянна и монотонна, с умерена интензивност, придружена от мускулна скованост - главно сутрин. Депресията е почти задължителен симптом на фибромиалгия и играе водеща роля във формирането на клинични симптоми..

Болката в долната част на гърба е една от най-честите причини за увреждане при хора в трудоспособна възраст. При 10-15% от пациентите острата болка в гърба се трансформира в хронична. ИБС в долната част на гърба се формира с участието на комплекс от физиологични, психологически и психосоциални фактори. Депресията играе специална роля в хроничността на болката. Наличието на депресивни разстройства увеличава риска от развитие на хронична мускулно-скелетна болка. Според Sullivan M. et al., Честотата на голяма депресия при пациенти с хронична болка в долната част на гърба е 3-4 пъти по-висока, отколкото при общата популация. При пациенти с хронична болка и депресия болката е по-силна. Такива пациенти са по-склонни да използват пасивни стратегии за справяне с болката, имат по-ниска самооценка и по-значително намаляване на качеството на живот..

Лечение на синдром на хронична болка

Лечението на хронично сърдечно заболяване, дори ако няма очевидни признаци на депресивно състояние, задължително трябва да включва антидепресанти. Ефективността на последния при ИБС е 75%. Високата клинична ефективност на антидепресантите отново потвърждава патогенетичната съвместност на хроничната болка и депресия. Аналгетичният ефект на антидепресантите се проявява по-бързо от клиничните ефекти на антидепресанта и анти-тревожността. Следователно, техният аналгетичен ефект се постига не само чрез намаляване на депресивните и тревожните симптоми. Антидепресантите реализират собствения си аналгетичен ефект чрез способността да засилват действието както на екзогенни, така и на ендогенни аналгетични вещества - главно опиоидни пептиди. Увеличаването на прага на болка след прием на антидепресанти се получава в резултат на активирането на норадренергичните и серотонинергичните низходящи антиноцицептивни системи. Получени са данни за нормализиране на метаболизма на вещество Р и активността на рецепторите на неврокинин-1 под въздействието на антидепресанти.

Най-подходящите антидепресанти за лечение на ИБС в практиката на невролог и терапевт са антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) и антидепресантите от трето поколение с двойно действие - инхибиторите на обратното захващане на серотонина и норепинефрина (SSRIs). Трицикличните антидепресанти (ТСА) имат значителни аналгетични и антидепресантни ефекти, но използването им от невролози и терапевти, особено в амбулаторната практика, е ограничено поради широк спектър от сериозни странични ефекти и значителни взаимодействия с лекарства.

SNRIs включват венлафаксин, милнаципран и дулоксетин. Тези лекарства имат две важни характеристики. По отношение на терапевтичната ефикасност те не са по-ниски от TCA, а незначителността на страничните ефекти е сравнима с SSRI. Лекарствата имат широк спектър от клинична ефикасност; по-специално, тяхното използване е високоефективно за лечение на депресия в комбинация с тревожност, СН, невропатична болка.

Duloxetine има най-широката база данни за клиничната ефикасност на лечението на CHD, свързан с депресия, както и невропатична болка от SNRI лекарства. По този начин ефективността на дулоксетин (Simbalta) за лечение на генерализирани синдроми на болка, хронична болка в долната част на гърба и синдроми на болка при диабетна невропатия е показана в плацебо-контролирани проучвания..

Ефективността на дулоксетин (Simbalta) при 25 пациенти с хронично напрежение главоболие е проучена от О. В. Воробьева. и Akarachkova E.S. След 8 седмична терапия в доза от 60 mg / ден, 15 (60%) пациенти престават да изпитват главоболие. При 10 (40%) пациенти интензивността на главоболието намалява повече от 2 пъти и необходимостта от прием на аналгетици изчезна. Заедно с това значително намаляха нивата на депресия и реактивна тревожност, повиши се качеството на живот..

Филатова Е.Г. и Артеменко А.Р. [1] проведе проучване на клиничната ефикасност на дулоксетин в доза от 60 mg / ден в продължение на 8 седмици при 23 пациенти с хронично ежедневно главоболие. Едната група включва 18 (78,3%) пациенти с хронична мигрена, другата - 5 (21,7%) хора с хронично главоболие с напрежение. Приложението на Duloxetine доведе до значително намаляване на броя на дните с главоболие на месец, намаляване на интензивността на главоболието както на "фона", така и по време на атака, както и до намаляване на броя на лекарствата, използвани за облекчаване на главоболието. В същото време се наблюдава значително намаляване на нивата на тревожност и облекчаване на нарушенията на съня.

Соловьова А.Д. и др. изследвали 33 пациенти с хронична психогенна кардиалгия, лекувани с дулоксетин в доза 60 mg / ден в продължение на 8 седмици. Проучването разкри значително намаляване на честотата и интензивността на синдрома на болката, повишаване на прага на ноцицептивния рефлекс, намаляване на тежестта на тревожно-депресивните разстройства и повишаване на качеството на живот на пациентите..

Заедно с Леонова А.Р. и Каверина И. проведохме проучване на клиничната ефективност на дулоксетин при 30 пациенти с хронична болка в долната част на гърба. Монотерапия с дулоксетин в доза 60 mg / ден се провежда в продължение на 6 седмици. Получени са данни за клиничната ефективност на лекарството не само по отношение на намаляване нивата на депресия и тревожност, но и по отношение на намаляване на интензивността на болката. Нивото на болката значително намалява при 27 (90%) пациенти. В същото време при 3 (10%) хора синдромът на болката е напълно спрян, а при 17 (55%) е постигнато значително подобрение. Намалението на интензивността на болката се отрази в положителната динамика на данните за визуалната аналогова скала и въпросника за болка на McGill, придружен от изчезването на анталгичните пози и техники, намаляване на мускулното напрежение и болезненост по време на палпация и намаляване на възприемането на болка (според данните на алгометрията). Облекчаването на ИБС беше съпроводено със значително подобрение на емоционалния статус, повишаване на качеството на съня и живота..

Във всички цитирани проучвания страничните ефекти на дулоксетин, проявени главно под формата на гадене и сънливост през деня, не са изразени значително, преминали до края на първата седмица от терапията и не изискват нито коригиране на дозата, нито отмяна на лекарството..

По този начин хроничната болка и депресия са силно коморбидни състояния. Тяхната причинно-следствена връзка не винаги е възможно да се идентифицира. Хроничната болка и депресия имат общи патогенетични механизми, което обяснява честата им комбинация. Нещо повече, те винаги влошават взаимните си клинични прояви, образувайки порочен кръг. При лечението на ИХС, дори ако не се открият очевидните клинични симптоми на депресивно състояние, е необходимо да се използват антидепресанти, които имат свой аналгетичен ефект, а също така да намалят синдрома на болката, намалявайки тревожно-депресивните разстройства. Предпочитаните лекарства от третото поколение с двойно действие от групата на SNRIs. Дулоксетинът има най-широката база данни. Необходимо е обаче да се продължи изследването на клиничната му ефикасност при ИБС с различна нозологична принадлежност и локализация..