Психични заболявания и бременност

* Публикувано от издание:
Петрюк П. Т. Шизофрения и бременност: състояние на техниката и решения // Психическо здраве. - 2009. - № 2. - С. 108-118.

Шизофренията е много тежко психическо разстройство, което обикновено започва в късна юношеска или ранна зряла възраст и се характеризира с тежки изкривявания в мисленето и възприятието, както и от неподходящи емоции от една страна [1-5]. От друга страна, шизофренията е психотично разстройство, което значително ограничава способността на пациента да изпълнява нормални дейности и намалява качеството на живот. Честотата на разпространението на шизофренията е почти идентична във всички страни по света и представлява 1–2% от общото население [3–5].

Шизофренията е тежък товар не само за пациентите, но и за техните семейства, здравната система и обществото като цяло. Икономическите разходи, свързани с шизофрения, са огромни и варират от 1,6 до 2,5% от годишните разходи за здравеопазване в развитите страни. Например, през 1991 г. цената на шизофренията в Съединените американски щати е била 19 милиарда долара пряко и 46 милиарда долара, които се дължат на загубената производителност. Дори след изчезването на най-характерните прояви на шизофрения остават остатъчни симптоми, които включват липса на интерес и инициативност в ежедневните дела и работа, социална некомпетентност и неспособност да проявят интерес към удоволствието. Това често води до трайна инвалидност и лошо качество на живот..

Най-голям е делът на преките разходи за шизофрения, докато стационарните грижи представляват само 1–6% от преките разходи в развитите страни. Непреки разходи за шизофрения, свързани с увреждане и преждевременна смърт на пациентите, също са значителни и дори могат да надхвърлят преките разходи. В допълнение, шизофренията може да бъде свързана с намаляване на благосъстоянието на обществото като цяло и със съдебни разходи поради престъпните действия на пациентите [6, 7].

Наред с това има и друг много важен и сериозен проблем - шизофрения и бременност. Управлението и лечението на бременни жени с психични проблеми е сложно, трудно и обременено от много биологични и лични фактори. Психиатрите трябва да обмислят ефекта на нелекуваната болест върху майката и плода, както и възможността за повишен риск от усложнения по време на раждане и вродени малформации, свързани с лечението с фармакологични лекарства [8].

Резултатите от изследванията показват, че бременността може да бъде труден период, през който психичните разстройства като депресия, тревожни разстройства, обсесивно-компулсивно разстройство, епизоди на личност и психосоциални кризи се изострят поради промени в начина на живот, психосоциалната сфера, както и хормонални промени. съществуващи сериозни психични заболявания, рецидиви на разстройства, които преди това са били успешно лекувани [9, 10].

За жените с шизофрения бременността и майчинството често са свързани с разбираеми отрицателни последици - те имат голям брой усложнения по време на бременност и раждане и често губят попечителството над детето. Периодът след раждането е време на особена уязвимост към обострянето на психозата. Жените с шизофрения са по-малко способни да задоволят нуждите на децата си и често имат много ограничена социална мрежа. Децата на майки с шизофрения трудно се отглеждат. От 10 до 15% от децата на майки с шизофрения впоследствие сами стават пациенти с шизофрения и като цяло 50% от децата развиват някакво психическо разстройство. Няколко фактора, допринасящи за заболеваемостта на детето, са свързани с бременността, като неадекватна пренатална грижа, пренатална експозиция на токсични или тератогенни лекарства и усложнения при раждане [11].

Оценката на риска и ползата е определянето на потенциалното въздействие на болестта върху майката, плода и семейството и възможното въздействие на лечението върху майката и плода. Крайната цел на оценката на риска и ползата е ограничаване на въздействието на заболяването и / или лечението. Оценката ще помогне на пациента и нейните болногледачи да решат кое лечение е най-малко опасно.

Към днешна дата влиянието на нелекуваните психични заболявания върху развитието на плода е подкрепено от ограничения брой надеждни обективни доказателства. Съществуват обаче много убедителни доказателства в подкрепа на въздействието върху плода на нездравословен начин на живот на жени с нелекувани психични заболявания, включително фактори като недохранване, възможно тежко тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и вещества, липса на физически упражнения, неадекватна грижа за себе си, нехигиенични условия на живот и нередовни посещения в антенатални клиники. В перинаталния период жените с психични разстройства са изложени на сериозен риск от самоубийство [12].

Настоящият консенсус относно лечението е, че нито едно решение не е без риск, но усложненията на психиатричните разстройства надвишават риска от фармакотерапия. Между майчината кръв и плацентата няма бариера, така че психотропните лекарства, използвани по време на бременност, проникват в плода; въпреки това, плацентарният трансфер на психотропни лекарства, особено на антидепресанти, може да варира значително. Към днешна дата няма данни за прекомерно проникване през плацентата на антидепресанти или други психотропни лекарства. Но ако майката приема висока доза от лекарството, преминаването му през пъпната връв обикновено се увеличава, в резултат на което концентрацията на лекарството в кръвния серум на бебето се увеличава.

Въпреки че данните за лечението по време на бременност са ограничени и не е възможно да се отговори на много от възникналите въпроси, успешното лечение не може да бъде прекратено без ясна и убедителна причина. Неонатална токсичност, недоносеност и мъртворождение, вродени малформации и малформации и нарушения в поведението са потенциални последици, които трябва да бъдат взети предвид [13]. По-рано публикувани доклади за страничните ефекти на психотропните лекарства, рисковете за плода и бебето, както и малформациите, свързани с психотропни и непсихотропни лекарства [14, 15].

Пациентът и лицата, които се грижат за това, трябва да участват в обсъждането на връзката риск-полза; всички те трябва да са ясни както за страничните ефекти от лечението, така и за проблемите, които могат да възникнат, ако то не бъде проведено. Трябва да се обсъди възможността за използване на алтернативни методи на лечение (ECT, физико-психофармакологични методи и др.), Както и техните силни и слаби страни..

Трябва да се подчертае, че през последните години на кръстопътя на фармакологията и различните биологични дисциплини се очертават няколко обещаващи направления. В областта на психофармакологията това са психофармакогенетика, етологична фармакология, хронопсихофармакология, молекулярна и биохимична психофармакология, за които целите и задачите вече са добре формулирани и в известна степен методиката на изследване е обработена. Съвсем нова и все още не изследвана област на експерименталната психофармакология е етологичното изследване на поведенческите промени, причинени от прилагането на психотропни лекарства в пренаталния период..

Съвременните методи за оценка на увреждащия ефект на пренатално прилаганите фармакологични средства са насочени към изразени морфологични промени в плода и новородените. В тази връзка използването на по-чувствителни - етологични - критерии е от голямо значение, което позволява, при липса на видими анатомични аномалии, да се идентифицират нарушения в структурата (програмата) на генетично фиксирани и придобити форми на поведение. В някои чужди произведения тази област на психофармакологията се нарича „поведенческа тератология“. Без да се спираме на обсъждането на валидността на такова име, най-общо казано, проблемът с посоката може да бъде формулиран по следния начин: проучване на последиците от фармакологичните ефекти върху тялото на жена (жена) по време на бременност, раждане и кърмене върху функцията на централната нервна система и поведението на потомството [16].

Експериментални и клинични наблюдения от последните години, които показаха, че пренаталното въздействие върху плода на психотропните лекарства, може да доведе до мозъчни промени, които не проявяват анатомични аномалии, стимулират етологичното проучване на увреждащия ефект на пренатално прилаганите фармакологични средства. Описани са промените в поведението на деца, изложени на алкохол в пренаталния период (хипер- или хипоактивност, умствена изостаналост, затруднения в обучението, нарушена координация на движенията), които продължават в по-късните периоди от живота [16]..

Целта на тази работа беше да обобщи данните от специалната литература и собствения ни натрупан опит в лечението на бременни жени с шизофрения, както и да се разработят препоръки за лечението на тази категория пациенти, като се вземат предвид рисковете и ползите от психофармакологичното и други видове лечение..

Материални и изследователски методи. Теоретичният анализ на редица научни трудове на местни и чуждестранни изследователи, който подчертава използването на психотропни лекарства при пациенти с шизофрения по време на бременност. Опитът, натрупан от нас в използването на психотропни лекарства и физически и психофармакологични методи на лечение (трансцеребрална галванизация и електрофореза, централна електроаналгезия, електроспиване, електросонофореза) в комплексната терапия на 32 бременни, страдащи от шизофрения, на възраст от 18 до 43 години, подложени на стационарно и амбулаторно лечение различни психиатрични институции в Харков за периода от 1990 г. до 2009 г. Методи на изследване: теоретични, клинични и психопатологични, патопсихологични, електрофизиологични, системни и експертни.

Резултати и нейното обсъждане. Всеизвестно е, че интимните връзки заемат голямо място в живота на повечето мъже и жени и няма причина да се смята, че те са от по-малко значение за пациентите с шизофрения. Специални проучвания показват, че през всяка година две трети от хората с шизофрения са сексуално активни. Например едно проучване съобщава, че сред амбулаторните болни с шизофрения 73% от жените са сексуално активни; друго, както за жените, така и за мъжете, твърди, че 62% от тях са сексуално активни, включително 43% от мъжете и 19% от жените, които са имали множество партньори през последната година. Наблюдението на пациенти в психиатрични болници също показа, че 66% от тях са имали активен сексуален живот през последните шест месеца [17].

Трябва да се отбележи, че в сравнение със здравите хора сексуалният живот на пациентите с шизофрения е много по-труден. Само си представете колко е трудно да имате нормална връзка, когато пациентът е придружен от заблуди, че партньорът му се стреми да го нарани, обиди или когато има постоянни слухови халюцинации. М. Б. Розенбаум в работата си за сексуалните проблеми на психично болни пациенти цитира историята на един пациент, който ярко описва как „в момента на полов акт в спалнята му ангели и демони го съветвали какво да прави и какво не трябва да прави“. М. Б. Розенбаум умело подчертава: „За много от нас е много трудно да постигнат хармония в интимните отношения - толкова колко по-трудно е за пациентите с шизофрения с техните многобройни обективни затруднения!“ (цитирано от E. Fuller Torrey [17]).

Психотропните лекарства, които използват, също могат да повлияят на сексуалния живот на пациенти с шизофрения. В някои случаи те могат да причинят намален сексуален нагон или импотентност при мъжете, затруднено достигане до оргазъм и менструални нередности при жените. Тези странични ефекти често карат хората да спрат да приемат антипсихотични лекарства и често крият този факт. В други случаи понякога антипсихотиците водят до повишена сексуална активност. Важно е да се знае дали е имало аномалии в сексуалната активност преди появата на шизофрения. Различните аномалии в сексуалността при доста здрави хора са доста разпространени и в някои случаи подобни нарушения при пациенти с шизофрения вероятно са били налице дори преди заболяването и нямат нищо общо с приемането на антипсихотични лекарства..

Жените трябва да се лекуват с ниски дози антипсихотични лекарства преди менопаузата и високи дози след менопаузата. Когато използвате антипсихотици, е важно да следите внимателно за признаци на хиперпролактинемия, като менструални нередности, галакторея, сексуална дисфункция и безплодие. При понижаване на дозата трябва да се вземе предвид възможността за повишаване на фертилитета и необходимостта от контрацепция. Пероралните контрацептивни естрогени и прогестерон повишават кръвните нива на антипсихотичните лекарства [18].

Важен източник на проблеми за хората с шизофрения е предотвратяването на бременност. Според американски изследователи „броят на децата, родени от психично болни майки, се е увеличил поне три пъти от началото на деинституционализацията в Съединените щати“. Общоизвестно е, че най-надеждният контрацептив са презервативите, които предотвратяват бременността и в същото време предпазват от СПИН, но много мъже не искат да ги използват. Сред жените с шизофрения нежеланите бременности са по-чести. Около 1/3 от пациентите са направили аборти. Интересно е, че FDA (Администрация по храните и лекарствата) на САЩ одобри и одобри два метода за дългосрочна контрацепция за жени. Единият е инжекция с медроксипрогестерон ацетат (depot-provera), която трябва да се прилага на всеки три месеца. Във втория метод под кожата се имплантира прогестин (норплант), който продължава пет години. И двата метода се оказаха много ефективни, въпреки че могат да причинят менструални нарушения [17, 19].

Трябва да се отбележи, че фактор на наследственост при деца, родени от двама пациенти с шизофрения, играе огромна роля: приблизително 46–68% от тези деца могат да развият шизофрения [17]. Няма съмнение, че повечето хора с шизофрения имат достатъчно проблеми в задоволяването на собствените си нужди, да не говорим за грижите за новородено или малко дете. Нашето проучване на 200 стационарни, хронично психично болни Сабурова дача, страдащи от шизофрения, показа, че само една трета от децата им са получили подходящи грижи.

Известно е, че психотропните лекарства включват антидепресанти, стабилизатори на настроението като литий, антиконвулсанти карбамазепин и натриев валпроат, типични и нетипични антипсихотици, бензодиазепини и антихолинергици. Доказано е, че алкохолът и други психоактивни вещества имат вредно въздействие върху плода. Наличието при бременна жена на психични заболявания и съпътстваща злоупотреба с вещества води до вътрематочна смърт на плода, повишава риска от вродени дефекти, аномалии в развитието на органите на сърдечно-съдовата система и мускулно-скелетната система, както и фетален алкохолен синдром - цялата тази патология може да се отдаде на въздействието на психоактивни вещества [ 20, 21].

Ефектът на психотропните лекарства върху плода е съобщаван за първи път в проучвания, в които те са предписани в ниски дози като антиеметици. Впоследствие при публикуването на резултатите от експериментални проучвания при животни и резултатите от клиничните наблюдения относно типичните антипсихотични лекарства, които се използват почти половин век, е показано, че тератогенният риск, свързан с мощните типични антипсихотични лекарства, обикновено не се повишава [22-24]. Програмата за подобряване на здравето на децата в Калифорния (1959-1966 г.) проучва 19 хиляди новородени и не открива значително увеличение на вродените малформации след излагане на перорални или инжекционни антипсихотични лекарства в пренаталния период [25].

При проучвания на фенотиазинови производни и по-специално на хлорпромазин не се наблюдава увеличение на броя на анатомичните аномалии или аномалии в развитието, свързани с това лечение [26, 27]. Ниска доза халоперидол в първия триместър на бременността не е имала неблагоприятен ефект върху теглото на плода, продължителността на бременността, вътрематочната или неонаталната смъртност и честотата на малформации и малформации [22]. Нито пероралните, нито депозираните типични антипсихотични лекарства са свързани с малформации и малформации на плода, поради което е направено заключението, че тези лекарства са безопасни при бременност.

A. Sacker, D. J. Done, T. J. Crow (1996), както и B. E. Bennedsen (1968) провеждат метаанализ на всички изследвания, които изследват усложненията при деца, чиито майки са имали шизофрения. Те откриха, че въпреки леките последици, жените с шизофрения имат повишен риск от усложнения от бременността и раждането. Случаите с ниско тегло при раждане, преждевременно раждане и смърт на бебета в перинаталния период са по-чести. Тъй като състоянието на хората с шизофрения се влошава от бедността, тютюнопушенето, злоупотребата с наркотици, насилието и много други рискови фактори, по-високата честота на някои усложнения може да се обясни с тези фактори на околната среда [28, 29].

Съобщаваната употреба на нетипични антипсихотици се основава на проучвания на случаи и данни, събрани от фармацевтичната индустрия. Все по-често се описват случаите, когато жени, приемали клозапин, оланзапин, рисперидон или кветиапин, прекратяват бременността без никакви вредни последици за новороденото [30–32]. Въпреки че е успокояващо, отсъствието на каквито и да е ефекти трябва да се повтори в по-големи и по-строги изследвания, за да се потвърди безопасността на тези лекарства при бременност..

Съобщенията за употребата на клозапин по време на бременност не потвърждават повишената честота на малформации и деформации, но безпокойството, недостатъчната информация за рисковите фактори за агранулоцитоза в пренаталния и перинаталния период и липсата на данни за броя на левкоцитите в плода по време на вътреутробното развитие..

Като цяло е справедливо да се каже, че типичните антипсихотични лекарства не представляват риск за раждане и перинатален период [31]. Усложненията при кърмачета обикновено се наблюдават директно в постнаталния период. Преходен перинатален синдром, летаргично (хипотонично) дете, симптоми на отнемане като раздразнителност, намален и повишен мускулен тонус и лошо оформени рефлекси постоянно се наблюдават при кърмачета, изложени по време на вътрематочно развитие на различни дози антипсихотични лекарства, които имат главно ниска потентност [33, 34]. По време на бременността не трябва да има двусмислие относно лечението на жена с шизофрения, тъй като рисковете, свързани с отказ от лечение, са твърде високи [30]. Ето защо, въпреки консенсуса за употребата на антипсихотични лекарства във всички етапи на бременността, е важно да се използва възможно най-ниската доза, редовно да се провеждат психиатрични и акушерски прегледи, да се избягва полифармация и да се анализират резултатите от употребата на наркотици..

Пациентите, при които лекарството е заменено с антипсихотични лекарства от второ поколение, имат по-висок риск от нежелана бременност, предвид изчезването на постневролептичната хиперпролактинемия, както и подобрените социални контакти. Необходимо е да се обучат всички жени в фертилна възраст относно планирането на бременността, употребата на наркотици по време на бременност, хранителните навици, ограничаването на лошите навици и риска от повторение на психозата в следродилния период.

Най-добре е да не се препоръчват антипсихотични лекарства на бременни жени, особено през първия триместър, предвид риска от тератогенност. Това не винаги е възможно, особено след като понякога психозата може да представлява по-голяма заплаха от наркотиците..

Ако фармакотерапията е необходима при бременни жени, винаги трябва да се използва най-ниската ефективна доза и дозата трябва да бъде намалена през последните дни преди раждането. Не приемайте депо лекарства. Необходимо е да се осигурят чести контакти на пациента с лекаря, да се разшири психосоциалното въздействие. маса 1 сравнява информация за риска от тератогенни ефекти на антипсихотичните лекарства, както и рисковите категории, определени от американската FDA.

Риск от тератогенни ефекти на антипсихотичните лекарства

ЛекарствоFDA категория на рискаКоментар
Chlorpromazine° СМалформацията се открива при 3,5% от новородените при използването на алифатни фенотиазинови производни (в сравнение с 1,6% с други фенотиазинови производни)
левомепромазин° СЧестото появяване на дефекти не е потвърдено (въпреки факта, че лекарството е алифатно производно на фенотиазин)
трифлуороперазин
перфеназин
° СЧестото начало на малформация не е потвърдено, но е описано при новородени майки, лекувани с високи дози, сънливост, екстрапирамидни симптоми, респираторен дистрес
Халоперидол° СОписана малформация, но няма връзка с лечението
ФлупентиксолНяма данниНе са открити малформации, но производителят не препоръчва приема на лекарството по време на бременност
Цуклопентиксол° СОписано увреждане на плода
SulpiridesBИзползва се като антиеметик по време на бременност. Не са описани дефекти в плода при хора и животни
ХлопацинBИзползва се сравнително често поради липсата на влияние върху секрецията на пролактин. Прониква през плацентарната бариера, описана е малформация. Производителят на лекарството препоръчва повишено внимание при жени по време на бременност.
Olanzapine° СПри проучвания върху животни се съобщава за тератогенност; не са провеждани изследвания върху хора
Quetiapine° СНяма данни
Рисперидон° СТератогенен ефект при животни не е потвърден, няма данни за хората

Критерии за FDA за допускане на лекарства към категорията на риска от действие върху плода:
А - лекарства, които са безопасни за плода;
Б - няма данни за увреждане на плода при хората, употребата на лекарството при животни или не е довела до развитие на малформации, или може да има съмнения за повишен риск. Тази група включва и нови лекарства, които рядко се използват, както и когато производителят счита бременността за противопоказание;
В - рискът от развитие на дефект не може да бъде изключен. Няма данни за нежелани ефекти при хора, но проучванията върху животни показват висок риск. Тези лекарства могат да се препоръчат само ако очакваната полза от действието им върху пациента оправдава риска за плода;
D - лекарства, употребата на които увеличава риска от малформации на плода;
X - значително висок риск от развитие на малформации на плода.

Лекарствата трябва да се препоръчват в разделени дози през целия ден. Не трябва допълнително да приемате нормотимични лекарства, особено литиеви, антиепилептични лекарства (валпроева киселина, карбамазепин) или антихолинергични лекарства (антипаркинсонови, трициклични антидепресанти). По-специално, карбамазепин може да доведе до краниофациални деформации (11%), забавяне на развитието (20%) и хипоплазия на пръста (26%). Експозицията на първия триместър на карбамазепин е свързана със спина бифида (около 0,5–1% риск). Употребата на препарати с валпроева киселина е свързана с по-висок риск от спина бифида - от 1 до 4%. Употребата на тези антиконвулсанти по време на бременност е силно обезкуражена, освен в случаи на резистентност към други терапии и при животозастрашаващо състояние на жената. Ако тези лекарства все още се използват, те трябва да се комбинират с приема на препарати с фолиева киселина. От всички психотропни лекарства литият се предписва с най-голямо внимание, тъй като е известен със своята тератогенност. През първия триместър на бременността има повишен риск от развитие на сърдечно-съдови аномалии. Връзката беше разкрита между мъртвородено, синдром на Даун и прием на литий през първите 12 седмици от бременността, както и между гуша при новородено и прием на литий в последния триместър на бременността.

Наличните данни предполагат, че сравнително безопасните антипсихотични лекарства включват сулпирид, перфеназин, клозапин, трифлуороперазин.

След раждането има висок риск от обостряне (рецидив) на шизофрения, следователно е необходимо да се използват антипсихотични лекарства в пълната, преди това ефективна доза за пациента. Антипсихотичните лекарства, използвани при кърмещи жени, могат да повлияят неблагоприятно върху развитието на кърмачето и да причинят хранително отравяне. Следователно, кърмачето не трябва да бъде кърмено до поне 10-седмична възраст, ако майката приема антипсихотични лекарства [19, 35–37].

Ранното откриване на бременността дава възможност за предоставяне на индивидуална помощ под формата на адаптация на терапията и подготовка за майчинството и по този начин предотвратяване на евентуална вреда за майката и детето. Плюсовете и минусите на фармакотерапията се претеглят внимателно чрез предоставянето на достатъчно знания и образование за употребата на антипсихотични лекарства по време на бременност. Лекарството от първи избор е сулпирид, тъй като безопасността на употребата му при хора вече е доказана. Групата с умерен риск включва клозапин, бутирофенони, фенотиазини, оланзапин и рисперидон. За тази група няма данни за техните временни ефекти по време на бременност и изследванията върху животни не са показали отклонения..

Вероятността от рецидив в пуерпериума може да бъде намалена чрез превантивна фармакотерапия, както и чрез масивна професионална подкрепа. Сулпирид може да се прилага по време на кърмене. Сулпирид засилва лактацията и при неговото приложение не са открити странични ефекти при детето. Средствата за среден риск включват халоперидол и фенотиазини. Те преминават в кърмата и във високи дози могат да направят бебето сънливо. Клозапин е противопоказан по време на кърмене поради риск от агранулоцитоза. Рисперидон и оланзапин не се препоръчват по време на кърмене. [18].

Антихолинергиците често се използват в комбинация с типични антипсихотични лекарства, но ефектите им не са добре разбрани. Има съобщения за възможни тератогенни свойства, свързани с употребата им в комбинация с антипсихотични лекарства [24]. Общоприето е, че тези лекарства трябва да се избягват, когато е възможно, и при необходимост да се използва най-ниската доза. Не са провеждани проучвания за диференциране на ефектите на най-често предписваните антихолинергици.

Бета-блокерите, обикновено използвани по време на бременност за акатизия, не водят до увеличаване на честотата на вродени малформации и деформации [38].

Бензодиазепините са лекарства против тревожност с потенциал за злоупотреба и пристрастяване. Всички пациенти, приемащи тези лекарства, развиват симптоми на абстиненция след рязкото им прекратяване. Бензодиазепините, предписани през първия триместър на бременността, увеличават риска от цепнатини в устата и вродени малформации на централната нервна система и пикочните пътища с до 0,06% [39]. KL Wisner, J. M. Perel (1988) в своя преглед на проучвания за фармакокинетиката на бензодиазепиновите производни при бременност показват, че тези лекарства в неонаталния период причиняват интоксикационни симптоми при кърмачета, например симптоми на отнемане, респираторна депресия, мускулна хипотония и следователно, диагнозата е "мудно (хипотонично) дете." Трябва обаче да се вземат предвид дозировките, продължителността на лечението, класа на лекарствата и ефектите на други едновременни лекарства. Основната препоръка е да се избягват високи дози и продължително лечение. Ако по някаква причина пациентът трябва да предпише лекарство със седативен ефект, по-добре е да използва други по-безопасни лекарства за тази цел [24].

Трицикличните антидепресанти се използват от няколко десетилетия и са широко предписани. Клиничните наблюдения и получените данни от изследванията потвърждават относителната безопасност на трицикличните и тетрацикличните антидепресанти. Експериментални проучвания (при животни) върху проучването на различни трициклични (например, имипрамин, амитриптилин и дотепин) и тетрациклични (например мапротилин) антидепресанти, използващи свръхмаксимални дози, показаха, че през първия триместър на бременността те не увеличават риска от вродени малформации [39]. Проучвания, изследващи серия от индивидуални случаи на заболяването при жени, които са приемали имипрамин и амитриптилин през цялата бременност, показват, че трицикличните антидепресанти не увеличават риска от малформации и малформации [40]. Въпреки това, тъй като лесно преминават през плацентата, развиващият се плод е уязвим към техния антихолинергичен страничен ефект, проявен под формата на тахиаритмии. След раждането новороденото може да изпита прояви на токсичния ефект на трицикличните антидепресанти под формата на потискане на дихателната функция, цианоза, хипертония, раздразнителност и дори припадъци. Възможен е и синдромът на отнемане, който се проявява с колики, раздразнителност, затруднено хранене и тахиапнея [19].

МАО инхибиторите са добре известни тератогени в проучвания върху животни. Предклиничните изследвания потвърждават наличието на тератогенен ефект при хора. Рискът от развитие на хипертонична криза, характерна за МАО инхибиторите, при наличието на значително по-безопасни алтернативни групи антидепресанти, дава възможност да се заключи, че назначаването на МАО инхибитори по време на бременност е противопоказано.

Данните за употребата на инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) по време на бременност изглеждат обещаващи. Безопасността на предписването на флуоксетин на бременни жени е проучена в няколко перспективни и ретроспективни проучвания, в които са взели участие повече от 2000 жени. Резултатите от всички проучвания показват, че някакви усложнения в постнаталния период с употребата на флуоксетин в третия триместър на бременността са малко вероятни. Освен това, друго проучване демонстрира нормалното развитие на когнитивни, речеви и поведенчески умения при деца, чиито майки са получавали флуоксетин по време на бременността. Подобни данни съществуват и за сертралин. По-малко е известно за по-новите антидепресанти от тази група, като циталопрам, венлафаксин и нефазадон [19].

В тежки случаи, когато една жена има самоубийствени намерения и / или показва признаци на влошаване на физическото си състояние поради отказ от хранене, са необходими спешни психиатрични грижи. ECT служи като алтернатива на фармакотерапията при тези пациенти, когато е необходимо да се постигне бързо и надеждно подобряване на психичния статус [41, 42]. Алтернативните форми на терапия за шизофрения при бременни жени могат да бъдат разработени от нас методи за лечение на шизофрения, включително използването на психотропни лекарства и физико-психофармакологични методи на лечение (трансцеребрална галванизация и електрофореза, централна електроаналгезия, електроспиване, електросонофореза) в комплексната терапия на 32 бременни, страдащи от шизофрения от 18 до 43 години [43–47], които се различават по определена ефективност и безопасност при употреба. В същото време под въздействието на постоянни и импулсни токове се създават условия за увеличаване на ефекта на психотропното лекарство: в биологичните клетки възникват електрохимични процеси, което увеличава пропускливостта на клетъчните мембрани, условията за потенциране и удължаване на действието на лекарството. Това допринася за бързото преминаване на психотропно лекарство в мозъка и цереброспиналната течност, за неговото избирателно натрупване в заинтересованите структури на мозъка, които са свързани с патогенетичните връзки на шизофренията. Наред с това действието на тези лекарства се осъществява с благоприятно променена реактивност на нервната система под въздействието на постоянен ток, което значително намалява появата на нежелани странични реакции. Всичко това допринесе за намаляване на продължителността на лечението, подобряване на качеството на живот и безопасност чрез увеличаване на терапевтичния ефект, като същевременно се намаляват дневните и курсови дози психотропни лекарства, приети.

Следователно, рисковете и ползите от психофармакологичното лечение по време на бременност трябва да бъдат внимателно анализирани. Типичните антипсихотици и трициклични антидепресанти са сравнително безопасни за плода. Инхибиторите на обратното захващане на серотонин изглежда са безопасни, но стабилизаторите на настроението като литий, натриев валпроат и карбамазепин са свързани с повишен риск от малформации на плода. Бензодиазепиновите производни през първия триместър на бременността са тератогенни и високите дози могат да причинят симптоми на абстиненция, хипотония и възбуда при новороденото. Жените, приемащи атипични антипсихотични лекарства, трябва да преминат към типични антипсихотици преди зачеването. При продължителен курс на психични заболявания при жени, които се нуждаят от психотропни лекарства, полифармацията трябва да се елиминира чрез отмяна на всички несъществени лекарства (например бензодиазепини) и след пълен преглед да се намали дозата на необходимите лекарства. По време на бременността рядко има валидна причина да спрете приема на лекарства. ECT трябва да се счита за терапия от първа линия, ако се налага бързо и ефективно лечение. Алтернативните методи на терапия трябва да се считат за използването на психотропни лекарства и физически и психофармакологични методи на лечение (трансцеребрална галванизация и електрофореза, централна електроаналгезия, електроспиване, електросонофореза) в комплексната терапия на бременни жени с шизофрения.

Заключения. По този начин, всичко по-горе, което се отнася до бременни жени с шизофрения, ни позволява да направим следните изводи:

  1. Трябва да се постигне баланс между положителните резултати, получени по време на психофармакотерапията, и потенциалните вреди, които могат да бъдат причинени на плода. През първия триместър на бременността е необходимо да спрете приема на антипсихотични лекарства, предвид риска от тератогенни ефекти, ако това не доведе до обостряне на заболяването. Лекарствата трябва да се предписват в минимални ефективни дози, за възможно най-кратък период и да се намалят дозите през последните дни преди раждането..
  2. Въздържайте се от прием на лекарства по време на бременност, докато симптомите позволяват.
  3. Ако стане необходимо да се възобнови приема на лекарства, тогава трябва да се използват онези лекарства, които са помагали в миналото. В този случай трябва да се даде предпочитание на такива относително безопасни антипсихотични лекарства като сулпирид, перфеназин, клозапин, трифлуороперазин.
  4. Лекарствата трябва да се препоръчват в разделени минимални дози през целия ден. Не трябва допълнително да приемате нормотимични лекарства, особено антиепилептични лекарства (валпроева киселина, карбамазепин) и антихолинергични лекарства (антипаркинсонови, трициклични антидепресанти).
  5. Човек не трябва да бъде героичен, като отказва да употребява наркотици на всяка цена. Бременните жени с остри психотични разстройства представляват опасност за себе си и за детето.
  6. След раждане, поради високия риск от обостряне или рецидив на шизофрения, антипсихотичните лекарства трябва да се приемат в пълната доза, по-рано ефективна за пациента..
  7. Антипсихотичните лекарства, използвани при кърмещи жени, могат да повлияят неблагоприятно върху развитието на кърмачето и да причинят хранително отравяне. Следователно, поне до 10-седмична възраст, бебето не трябва да се кърми, ако майката приема антипсихотични лекарства..
  8. Жените преди менопаузата трябва да се лекуват с ниски дози антипсихотични лекарства и след менопаузата с високи дози.
  9. Алтернативните форми на терапия за шизофрения при бременни жени могат да бъдат разработени от нас методи за лечение на шизофрения, включително използването на психотропни лекарства и физически и психофармакологични методи на терапия (трансцеребрална галванизация и електрофореза, централна електроаналгезия, електроспиване, електросонофореза), които се отличават с определена ефективност и безопасност.

литература

  1. Световният здравен доклад за 2001 г. Психично здраве: ново разбиране, нова надежда. - Женева: СЗО, 2001.-- 216 с..
  2. Марута Н. О., Бачериков А. М. Първият епизод на шизофрения (настоящият принцип на диагностика и лечение): Методически препоръки. - Харков: Б. В., 2001.-- 20 с..
  3. Kaplan H. I., Sadock B. J. Изчерпателен учебник по психиатрия / Изд. Б. Й. Садок, В. А. Садок. - 8-мо изд. - Филаделфия - Балтимор - Ню Йорк - Лондон - Буенос Айрес - Хонконг - Сидни - Токио: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - Vol. 1. - С. 1–2054; Vol. 2. - С. 2055–4064.
  4. Джоунс П.Б., Бъкли П. Ф. Шизофрения / Превод. от английски; Под общо. изд. С. Н. Мосолова. - М.: MEDpress-информ, 2008. - С. 21–194.
  5. Психиатрия и наркология: Учебник / В. Л. Гавенко, В. С. Битенски, А. К. Напреенко и др.; Ед. В. Л. Гавенко, В. С. Битенски. - Киев: Медицина, 2009.-- 488 с..
  6. Фостър Р. Х., Гоа К. Л. Оланзапин. Фармакоикономически преглед на употребата му при шизофрения // Фармакоикономика. - 1999. - Том. 15, № 6. - С. 611-640.
  7. Knapp M., Almond S., Percudani M. Разходи, свързани с шизофрения: преглед на литературата // Schizophrenia / Ed. М. Мая, Н. Сарториус; Per. от английски под общ. изд. В. Штенгелова. - Киев: Сфера, 2005. - С. 391–435.
  8. Kohen D., Infirmary L. Психотропни лекарства при бременност // Успехи в психиатричното лечение. - 2004. - том. 10. - С. 59–66.
  9. Kendell R. E., Chalmers J. C., Platz C. Epidemiology of puerperal psychosis // British Journal of Psychiatry. - 1987. - том. 150. - С. 662–673.
  10. Sickel D. A., Cohen L. S., Dimmach J. A. et al. Следродилни обсесивно-компулсивни разстройства: серия от случаи // Journal of Clinical Psychiatry. - 1993. - Том. 54. - С. 156-159.
  11. Miller L. J. Сексуалност, възпроизводство и семейно планиране при жени с шизофрения // Шизофрения бюлетин. - 1997. - Том. 23. - С. 623-635.
  12. Oates M. Смърт от психиатрични причини // Защо майките умират 1997-1999: Поверителни разследвания за смъртта на майката в Обединеното кралство / Eds. G. Lewis, J. Drife. - Лондон: Кралски колеж по акушер-гинеколози и преса, 2001. - С. 165-187.
  13. Koren G., Pastuszak A., Ho S. Наркотици при бременност // New England Journal of Medicine. - 1998. - Том. 338. - С. 1128-1137.
  14. Butters L., Howie C. Осъзнаване на бременните жени за ефекта върху плода на често използвани наркотици // Акушерка. - 1990. - том. 6. - С. 146-154.
  15. Rubin P. C. Лечение с лекарства по време на бременност // British Medical Journal. - 1998. - Том. 317. - С. 1503-1506.
  16. Пошивалов В. П., Косенкова Н. С. Етологично изследване на последствията от пренаталното излагане на психотропни лекарства // Фармакология и токсикология. - 1989. - Т. 2, № 5. - С. 99-107.
  17. Fuller Tory E. Schizophrenia: книга в помощ на лекарите, пациентите и техните семейства. - SPb: Peter Press, 1996.-- 448 с..
  18. Peiters E., de Haan L. Жени с шизофрения: резултатите от изследванията и тяхното значение за терапията // Социална и клинична психиатрия. - 2003. - № 2. - С. 159-161.
  19. Gundersen D. C. Психични разстройства и бременност // Jacobson J. L., Jacobson A. M. Secrets of psychiatry / Per. от английски; под общ. изд. P.I.Sidorov. - М.: Медпрес-информ, 2005. - С. 422-436.
  20. McElhatton P. R., Bateman D. N., Evans C. et al. Пренаталната експозиция на екстази причинява ли вродена малформация? Проспективно проследяване на 92 бременности // British Journal of Clinical Pharmacology. - 1998. - Том. 45. - С. 184-186.
  21. McElhatton P. R., Bateman D. N., Evans C. et al. Вродени аномалии след пренатална експозиция на екстаз // Lancet. - 1999. - Том. 354. - С. 1441-1442.
  22. Van Waes A., van de Velde E. Оценка на безопасността на халоперидол при лечението на хиперемезис гравидарум // Journal of Clinical Psychopharmacology. - 1969. - Том. 9. - С. 224–237.
  23. Kopelman A. E., McCullar F. W., Heggeness L. Малформации на кучетата след употреба на халоперидол от майката // JAMA. - 1975. - Том. 231. - С. 62–64.
  24. Wisner K. L., Perel J. M. Психофармакологични средства и електроконвулсивна терапия по време на бременност и пуерпериум // Психиатрична консултация в детски условия / Изд. П. Л. Коен. - Ню Йорк: Пленум, 1988. - С. 165–206.
  25. Slone D., Siskind V., Heinonen R. P. et al. Антенатална експозиция на фенотиазините във връзка с вродени малформации, процент на перинатална смъртност, тегло при раждане и коефициент на коефициент на интелигентност // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1977. - Том. 128. - С. 486–488.
  26. Ananth J. Вродени малформации с психофармакологични средства // Комплексна психиатрия. - 1975. - Том. 16. - С. 437–445.
  27. Wisner K. L., Perel J. M. Психофармакологично лечение по време на бременност и кърмене // Психофармакология и жени: пол, пол и хормони / изд. M. F. Jensvold, U. Halbreich, J. A. Hamilton. - Washington American Psychiatric Press, 1996. - С. 191-224.
  28. Sacker A., ​​Done D. J., Crow T. J. Акушерски усложнения при деца, родени от родители с шизофрения: мета-анализ на проучвания за контрол на случаите // Психологическа медицина. - 1996. - Том. 26. - С. 279–287.
  29. Bennedsen B. E. Нежелани резултати от бременността при жени с шизофрения: поява и рискови фактори // Schizophrenia Research. - 1998. - Том. 33. - С. 1–26.
  30. Miller L. J. Клинични стратегии за употреба на психотропни лекарства по време на бременност // Психиатрична медицина. - 1991. - том. 9. - С. 275–298.
  31. Tekell J. L. Управление на бременността при жена с шизофрения // Управление на психични разстройства при бременност / изд. К. А. Йонкерс, Б. Б. Литъл. - Оксфорд: Арнолд, 2001. - С. 188-212.
  32. Viguera A. C., Cohen L. S. Фармакологично управление на психиатрични заболявания по време на бременност: претегляне на рисковете // Психиатрично заболяване при жени / Изд. F. Lewis Hall, T. S. Williams, J. A. Panetta et al. - Вашингтон: American Psychiatric Publishing, 2002. - С. 577-606.
  33. Desmond M. M., Rudolph A. J., Hill R. M. et al. Поведенчески изменения при кърмачета, родени от майки на психоактивни медикаменти по време на бременност // Вродена умствена изостаналост / Изд. Г. Фарел. - Austin: University of Texas Press, 1969. - P. 235–244.
  34. Hauser L. A. Бременност и психотропни лекарства // Болнична и общностна психиатрия. - 1985. - Том. 36. - С. 817–818.
  35. Жевуска М., Борковска А., Черникевич А. и др. Принципи на лечение на шизофрения. Консенсусно мнение на полските психиатри, 2002 // Фармакотерапия в психиатрията и неврологията. - 2002. - № 3. - С. 1–14.
  36. Характеристики на психичните заболявания по време на бременност // Принципи и практика на психофармакотерапията / F. J. Janichak, J. M. Davis, Sh. H. Preskorn, F. J. Aid Jr.; Per. от английски С. А. Малярова. - Киев: Ника-център, 1999. - С. 606-611.
  37. Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия на психични разстройства / Пер. от английски - М.: Бином, 2004.-- 416 с..
  38. Рубин П. В. Актуални понятия: бета блокери при бременност // New England Journal of Medicine. - 1981. - том. 305. - С. 1323-1326.
  39. Altshuler L. L., Cohen L., Szuba M. P. et al. Фармакологично управление на психиатрични заболявания по време на бременност: дилеми и насоки // American Journal of Psychiatry. - 1996. - Том. 153. - С. 592-606.
  40. Crombie D. L., Pincent R. J., Fleming D. Imipramine and бременност (писмо) // British Medical Journal. - 1972. - Том. 2. - С. 745–746.
  41. Miller L. J. Използвайте електроконвулсивна терапия по време на бременност // Болница и психиатрия в общността. - 1994. - Том. 45. - С. 444-450.
  42. Кутко И. И., Петрюк П. Т. За изясняване на показанията за електроконвулсивна терапия на афективни разстройства // Нелекарствена (дву- и едностранна) терапия в наркологията, психиатрията и неврологията: резюмета на регионалната научно-практическа конференция (Донецк, 16-17 ноември 1988 г. д.). - Донецк: Б. и., 1988. - С. 29–29.
  43. Патент за винахид 37065 A, Украйна, MKP 6 A 61 K 31/395, A 61 N 1/20. Appl. 03.17.2000. Изд. 04.16.2001. Метод на комплексно лечение на проста шизофрения със суицидно поведение / П.Т.Петрюк // Промислова власница. Официален бюлетин. - 2001. - № 3. - 3 с.
  44. Патент за винахид 23052 A, Украйна, MKP 6 A 61 K 31/395, A 61 N 1/20. Appl. 23.05.1994. Изд. 06.30.1998. Как се лекуват заболявания с параноидна форма на шизофрения / П.Т.Петрюк // Промислова власт. Официален бюлетин. - 1998. - № 3. - 7 с..
  45. Патент за винахид 33583 A, Украйна, MKP 6 A 61 K 31/395, A 61 N 1/20. Appl. 12.03.1999. Изд. 15/02/2001. Метод на терапия за проста шизофрения / П.Т.Петрюк // Промислова власт. Официален бюлетин. - 2001. - № 1. - 3 с..
  46. Патент за винахид 33665 A, Украйна, MKP 6 A 61 K 31/03, A 61 K 31/12, A 61 K 31/135, A 61 K 31/395, A 61 K 31/435, A 61 N 1 / 32. Appl. 03.23.1999. Изд. 02.15.2001. Метод на интензивно лечение на шизофрения безделие / П. Т. Петрюк // Промислова власт. Официален бюлетин. - 2001. - № 1. - 3 с..
  47. Патент за винахид 36251 A, Украйна, MKP 6 A 61 K 31/395, A 61 N 1/20. Appl. 11.23.1999. Изд. 04.16.2001. Методът на комплексна терапия на простата шизофрения / П.Т.Петрюк // Промислова власт. Официален бюлетин. - 2001. - № 3. - 3 с.

Психични разстройства по време на бременност, раждане, лактация.

При ендогенни психични заболявания (шизофрения, афективни разстройства) бременността често допринася за проявата или обострянето на психичните разстройства.

В случай на малоценност на ендокринно-диенцефалната система поради опасностите, възникнали в перинаталния период, травми, инфекциозни заболявания и др., Бременността може да причини декомпенсация както от соматичната сфера, така и от психиката, което най-често се проявява чрез психопатични или психопатични разстройства..

Влиянието на психичното състояние на бременната жена върху нейното благосъстояние може да се прояви по различни начини. Известно е, че жените, които не искат да имат дете, са по-склонни да изпитат бременна токсикоза, отколкото жени, за които бременността е желателна. Раждането на дете извън брака, бременността от нелюбим съпруг или от омъжена жена - от любим човек, с когото поради някои обстоятелства не може да свърже живота си, предизвиква сложни психологически преживявания у жената, които могат да доведат до психически срив в бъдеще. Обръщайки се към лекар, бременната жена търси своята подкрепа при справяне с въпроси, свързани с морала, социалния статус и етичните принципи.

Самата бременност, дори без каквато и да е патология, е източник на психологически стрес за една жена и допринася за появата на различни лични реакции. Психологическите прояви и възможните психични разстройства по време на бременност имат определена динамика..

В началото на бременността (I триместър) най-забележимите в преживяванията и поведението на жената са емоционалните прояви, спектърът на които е много широк и зависи от нейното физическо благополучие и психологическа ситуация. Емоционалното състояние се характеризира с нестабилност с повишено настроение, негодувание, желание да получават повече грижи и внимание. Възможни са и тревожни разстройства, които могат да бъдат причинени от ситуации, които по-рано изглеждаха безобидни. Крайният израз на афективните разстройства при бременни жени са депресивни прояви, които се появяват най-често в случай на неблагоприятна семейна ситуация или под влияние на други травматични обстоятелства. Афективните разстройства, включително депресивните, обикновено изчезват до 4-тия до 5-ия месец на бременността, дори ако ситуацията остава нерешена. Въпреки това, при наличието на ясно изразени анормални черти на характера, които предотвратяват адаптацията, или в случай на повтарящи се психогении, депресията може да стане продължителна и да продължи до края на бременността..

В допълнение към афективните разстройства през първия триместър на бременността, често се среща и токсикоза или гестоза. В същото време чувствителността на жената към различни миризми се увеличава, появяват се гадене, повръщане, сънливост и умора..

Средата на бременността (II триместър) се счита за най-тихия период по отношение на психичните разстройства.

До края на бременността (III триместър) психологическият стрес при бременна жена обикновено се увеличава и психичните разстройства отново стават по-чести. Това се дължи както на физическото благополучие (значително наддаване на тегло, затруднено движение, нарушения на уринирането и т.н.), така и на факта, че наближаващото раждане все повече принуждава една жена да се потопи в своите усещания, очаквайки възможни признаци за началото на раждането. През този период при някои бременни жени поради тревожност се отбелязва хиперактивност, причинена от желанието за ускоряване на събитията. По-голямата част от жените се страхуват за живота си по време на раждане, както и за живота на нероденото дете и неговото здраве. Има страх от „раждане на изрод“ или от по-ниско дете.

Раждане на дете: един от основните механизми на родилната болка е самохипнозата, свързана с чувствата на безпокойство и страх. Това е потвърдено от изследвания на физиологията на висшата нервна дейност. Под влияние на чувствата на страх и безпокойство възниква хипнотично фазово състояние на мозъчната кора, при което се отбелязва парадоксален или извратен отговор, когато стимулите, които са незначителни по силата си, предизвикват изключително силен ефект, който не им съответства. Трябва да се отбележи, че психозите, свързани директно с процеса на раждане, практически не се наблюдават. Само при емоционално нестабилните жени, особено тези, които не понасят болката, може да се появи състояние на стеснено съзнание и психомоторна възбуда..

Следродилни психични разстройства: Понастоящем следродилните психози са много по-рядко срещани от преди (според епидемиологични данни, 1 случай на 500 раждания). Клиничната им картина включва признаци на екзогенни органични, афективни и шизофренични разстройства. Характерна особеност на патоморфозата на следродилната психоза е много значително намаляване на дела на екзогенните органични нарушения, което се свързва на първо място с подобряването на акушерството, предотвратяването на масивна загуба на кръв и инфекции. Психичните разстройства се появяват на 5-6-ия ден след раждането. Психозите с променено съзнание (аментивно и аментивно-онеироид, делири) се наблюдават по-често при пациенти с тежки соматични заболявания поради декомпенсацията им, но пълен паралелизъм между тежестта на соматичните симптоми и психичните разстройства, като правило, не се наблюдава.

Психозата започва с нарушение на съня, след това се появяват илюзорни и халюцинаторни разстройства и впоследствие се увеличава състояние на възбуда. Трябва да се помни, че тези психози се характеризират с трептящи симптоми, които са ясно видими в началото на заболяването. Следователно пациент, който през нощта е имал ненормално поведение, причинено от състояние на променено съзнание, може да говори с пълна критика за състоянието й, уверявайки, че епизодът на неправилно поведение е резултат от съвпадение. В същото време, под влиянието на халюцинаторни преживявания, тя може да извърши грешни действия, опасни както за нея, така и за хората около нея..

Най-честата клинична форма на следродилна психоза са афективни разстройства, предимно техните депресивни варианти. Преди бременността тези жени често изпитват промени в настроението, свързани с менструалния цикъл. Депресивните разстройства започват по-късно от действителните следродилни психози от екзогенния тип. Депресивното състояние се развива по-често постепенно, започвайки от 10-14-ия ден след раждането, т.е. когато жената, която е родила, вече е изписана от родилното. По правило, докато са все още в родилното, такива жени изпитват летаргия, лошо здраве и страдат от безсъние. В началото на заболяването жените все още се опитват да направят нещо, да се грижат за детето, след това изхвърлят всичко и си лягат, без да се притесняват дали детето няма да бъде нахранено, плаче, мръсно и мокро. Често самите жени са обременени от тяхното състояние, страх за детето, страх за здравето му, за това, че не се грижат добре за него. Има чувство на вина пред детето и идеи за самообвинение, могат да се появят самоубийствени мисли. Повече от половината жени, страдащи от следродилна депресия, развиват депресивни разстройства в бъдеще, без да имат връзка с раждането..

Следродилната депресия може да продължи от няколко седмици до 3-4 месеца. След изчезването на депресивните прояви за няколко месеца пациентите могат да изпитат тежка астения с вегетативна и емоционална лабилност..

В следродилния период може да се наблюдава обостряне на съществуващите по-рано ендогенни психози (шизофрения и маниакално-депресивна психоза), както и първата атака на заболяването..